[心功不全] 心力衰竭医嘱式诊疗常规.docVIP

[心功不全] 心力衰竭医嘱式诊疗常规 [心功不全] 心力衰竭医嘱式诊疗常规 心力衰竭医嘱式诊疗常规 心功能不全程度分级 （NYHA分级法）（主观） Ⅰ级：无症状 Ⅱ级：重度劳力出现心衰症状 Ⅲ级：一般活动(如步行)有症状 Ⅳ级：休息时出现心衰症状 心功能不全分期（客观） A期：有心衰高危因素，无心脏病 B期：有器质性心脏病，无心衰症状 C期：有心衰症状（目前或既往） D期：难治性心衰 分类与诊断 一．慢性收缩性心力衰竭 ①有基础心脏病的病史、症状及体征； ②左心衰症征：进行性活动性呼吸困 难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸 少尿，紫绀，双肺对称性小水泡音， 心率加快，奔马律，肺动脉瓣区第二 心音亢进，交替脉。 右心衰症征：纳差，上腹胀痛， 夜尿增多，颈静脉及舌下静脉怒张， 颈静脉搏动增强，肝肿大伴压痛， 肝颈静脉逆流征阳性，双下肢指凹性 水肿。周围性紫绀。 ③左室增大，左室收缩末期容量 增加及LVEF≤40%； ④胸片：肺瘀血，间质性肺水肿 （Kerley B线、叶间裂积液） 二．舒张性心力衰竭 有基础心脏病的病史、症状及体征； 左心衰症征、右心衰症征、胸片同收缩性心力衰竭 心脏彩超： a左房扩大；b左室不扩大；c LVEF＞50%；d有左室松弛性降低、僵硬度升高或充盈异常改变；E/A＞1.2 三．急性肺水肿 ①症状：突发呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率＞30次/分,大汗,发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰 ②左心衰体征：肺部满布干性啰音，两肺底广泛湿啰音，心率加快， 奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉 ③胸片： 肺门蝴蝶形阴影 四．早期心功能不全 高枕卧位 ②平卧时阵发性咳嗽 需坐起 ③夜尿增多 ④心率加快 ⑤奔马律 ⑥交替脉 ⑦双肺底呼吸音明显减弱或干鸣音 ⑧胸片有克氏线双上肺血多于下肺 鉴别诊断 1,左心衰:支气管哮喘、肺动脉高压、肺间质纤维化 2,右心衰：心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化 寻找诱因 1,病人方面： 盐 限钠、限制液体量的依从性不良 酒 酗酒 药、①近期服用非甾体类 消炎药 ②最近加用负性肌力药物 （3月内加用倍他阻断剂或胺碘酮 以外的抗心律失常药）③中断药物治疗 2,心血管病方面：急性心肌缺血； 高血压未控制；房颤及其他心律失常； 3,特殊病方面：肺栓塞；内分泌异常 （甲亢、甲减、糖尿病）；贫血、 风湿热、脚气病、感染性心内膜炎等 4,最常见原因：感染（肺炎、上感） 慢性收缩性心力衰竭治疗 长期医嘱 内科心衰护理常规 Ⅰ级护理 低盐饮食 心电监护（根据病情） 高流量吸氧（合并慢阻肺病人低流量） 床上休息 陪床一人 记24小时出入量 基础病及诱因治疗 可选药物： 1，利尿药； 2，ACEI类药（不能耐受ACEI或有 房颤者选ARB） 3，强心药； 4，倍他阻断剂；(原来一直服用大于3个月可减量，小于3个月则停用) 5，硝酸酯类（有心绞痛或缺血性心衰）6，扩血管药； 7，正性肌力药(低血压和/或有低灌注 状态;利尿剂或扩管药后出现低血压) 8，中成药； 9，解痉药（喘定或茶碱缓释片） （二）具体用药： 1，利尿剂选一组（根据病情） 1,氢氯噻嗪 10-50mg 1/日+ 螺内酯10－20mg 1/日 20mg 2／日 （心衰Ⅲ度以上且有随访条件） 2,氢氯噻嗪 10-50mg 1/日+ 氯化钾缓释片 1.0 2-3/日 3,呋塞米 20mg-40mg 1/日+ 氯化钾缓释片 1.0 2-3/日 2，ACEI或ARB选一 依那普利 2.5mg -10mg 2/日（农合） 贝那普利 2.5mg-10mg 2/日（医保） 缬沙坦（代文） 20mg-80mg 2/日 坎地沙坦 4mg-16mg 1/日（条件差） 3，强心剂 地高辛 0.125mg隔日1次（＞70岁） 或0.125mg –0.25mg 1/日(有房颤者) 4,倍他阻断剂选一 比索洛尔 1.25－10mg 1/日 卡维地洛 3.125-25mg 2/日 美托洛尔 6.25-50mg 2/日 5,硝酸酯类 硝酸异山梨酯 10mg 3-4/日 6,血管扩张药选一 1)单硝酸异山梨酯100ml 静点 1/日 2)硝普钠泵入 (5%葡萄糖50ml+ 硝普钠50mg 0.6ml/h(10ug/min)起步泵入) 3)硝酸甘油静点或泵入 5%葡萄糖50ml+硝酸甘油15mg 2ml/h(10ug/min)起步泵入 4)乌拉地尔泵入 生理盐水或葡萄糖50ml + 乌拉地尔 50mg 6ml/h=100ug/min起步泵入， 10分钟可调整剂量1次 （心衰病人每次增减50ug/min） 7,正性肌力药选一 或与扩管药联用 多巴胺: 生理盐水50ml+ 3倍公斤体重多巴胺 2ml/