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健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检时间要求填写 8 位具体时间年检时要求与随访表上一致，体检日期年月日责任医生内 容检 查项目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖症耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/□/□/□/□/□/□/□/状□/□尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致（其他里写症状）1.温度 正常腋温 36.4-37；2、脉率正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检体温℃脉率次/分钟时还应与随访表一致。1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:42、血压值为双数，右侧＞左侧 10-20mmHg，不得＞左 侧/mmHg呼吸频率次/分钟血压30mmHg;在年检时血压值应与同日期随访血压值一致第 1 次血压＞140//90 的，2 个星期内须高血压随访时，血压连续 2 次＞140/90：糖尿病随访时，血右 侧/mmHg做一次随访糖连续 2 次＞7.0，必须填写转诊单，建议转诊身高cm体重kg一腰围 一尺=33.3cm，一尺八=60cm, 2、体质指数＞24 为超重，＞ 28 为肥胖，在健康评价中填写超重或肥胖2般腰围cm体质指数（BMI）Kg/m一尺九=63cm，二尺一=70cm，状老年人健康状态自1 满意2 基本满意3 说不清楚 4不太满意 5 不满意□况我评估*老年人生活自理能1 可自理（0～3 分）2轻度依赖（4～8分）□此项目 65 岁以上老年人填写力自我评估*3 中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19 分）老年人1 粗筛阴性□认知功能*2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性□情感状态*2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。运动：一星期 5 次，30 分钟/次体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支进一步完善戒烟年龄等开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□活日饮酒量平均两询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。方饮酒情况是否戒酒1未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2 否□饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他□/□/□/其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。□1 无 2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□填写无职业病危害因素接放射物质防护措施 1 无 2 有□触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□其他防护措施 1 无 2 有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿□脏口腔齿列 1正常 2缺齿3 龋齿4义齿(假牙)器咽部 1无充血 2 充血 3淋巴滤泡增生□据实填写 4.0-5.2，视力值不要太低功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作□据实填写，眼底检查不需要填写眼底*1正常2 异常□皮肤1正常2 潮红 3 苍白 4发绀 5黄染6 色素沉着 7其他□巩膜1正常2 黄染 3 充血 4其他□淋巴结1未触及2 锁骨上 3腋窝4 其他□桶状胸：1否2 是□肺呼吸音：1 正常2 异常□罗 音：1无2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率与脉率一致心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音：1无2 有□据实填写腹部压痛：1无2 有□包块：1无2 有□□肝大：1无2 有□查脾大：1无 2有□移动性浊音：1无 2 有体下肢水肿1无2单侧3 双侧不对称4 双侧对称□填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案。正常的是 2足背动脉搏动1未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常 2 触痛3 包块4 前列腺异常 5 其他□1未见异常 2 乳房切除 3 异常