1例新生儿外周静脉置入中心静脉导管致乳糜胸的护理.docVIP

1例新生儿外周静脉置入中心静脉导管致乳糜胸的护理 汤晓丽 杨江兰 上海儿童医学中心 【摘要】报告1例PICC置管致新生儿乳糜胸的护理；通过胸部X摄片、血糖测试是区别PICC置管与其他原因引起乳糜胸的重要方法；预防医源性感染、提供肠外营养支持是乳糜胸的护理关键。经过1个月的精心治疗与护理。患儿好转出院。 关键词 PICC，乳糜胸，导管相关并发症，外渗，护理 Keywords, PICC, Chylothorax, catheter-related complication, extravasation, nursing 作者单位：200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心新生儿科 通讯地址：上海市浦东新区东方路1678号儿童医学中心 新生儿监护室 （三楼） 邮编：200127 通信作者：杨江兰，E-mail：jianglan9980@ 汤晓丽：女，硕士在读，护师，E-mail：xiaoli9332@126.com 联系电话 乳糜胸是新生儿呼吸窘迫综合征中罕见的疾病，却是新生儿期胸腔积液最常见的原因之一。由于乳糜液中含有大量的蛋白质、脂肪、水及电解质，因此极易导致营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱等，病情迁延而引起严重呼吸、代谢、营养和免疫功能障碍，从而成为死亡的主要原因[1]，病死率可高达50%[2]。新生儿乳糜胸按其病因分先天性、创伤性、手术后、栓塞性、自发性5 类，以先天性乳糜胸最为常见，发生比率为1:7300。外周静脉置入中心静脉导管( peripherally inserted central catheter, PICC )是采用引导针经外周静脉, 将一根由硅胶材料制成的标有刻度、能放射显影的中心静脉导管置入, 使其顶端位于上腔静脉内的导管植入术[3]。近年来，由于新生儿心胸外科手术与中心静脉营养疗法的开展，导致胸导管损伤致使乳糜胸患病率上升[4]，但在新生儿中鲜有报道。我院于2012年9月收治一例新生儿，PICC置管后发生乳糜胸，外拔PICC导管后进行原位治疗，于2012年10月康复出院，现报道如下。 1 临床资料 患儿，女，G1P1b，“孕30周+3天，三胎”，出生体重1235g，因提前出生6周余来我院就诊并入住新生儿重症监护室。患儿生后第8日（即2012年9月7日）行PICC穿刺术，当晚突现呼吸浅促，渐加重至全身皮肤花纹，立即予以气管插管高频呼吸机辅助通气，并立即查胸部X片提示胸腔积液、PICC尖端位置偏浅；遂行胸腔穿刺，抽出乳白色液体行常规、生化、培养检查及乳糜试验，经证实为乳糜胸，予以禁食、TPN、补充白蛋白、丙种球蛋白等支持治疗，后呼吸状况改善，并于9月8日更换为常频呼吸机。9月11日患儿呼吸困难，再次复查胸部X片仍提示双侧胸腔积液，予以左右两侧各置胸腔引流管。9月13日至15日右侧胸引管引流出大量乳糜液，引流量分别为85ml、165ml、250ml，考虑乳糜液生成可能与经PICC导管使用肠外营养液TPN有关，于9月16日将PICC导管外拔1cm后作为中长静脉继续使用，以红霉素胸腔内注射治疗。10月1日拔除右侧胸腔引流管，10月18日拔除左侧胸腔引流管。患儿于10月21日康复出院。 2 护理 2.1 PICC导管尖端位置与乳糜胸的发生 PICC常见并发症包括：静脉炎、导管堵塞、导管相关性血源性感染等。国外文献也报道一些罕见或严重的并发症: 心包填塞、臂动静脉瘘管、神经损伤、呼吸窘迫、液体渗漏肝实质引起腹痛和呼吸困难等[5]。PICC致胸腔积液病例较罕见。但尚未有文献探讨PICC导管尖端位置不佳可能导致胸腔积液的发生。本案例患儿为极低出生体重儿,有新生儿呼吸窘迫综合征的病史, 故当患儿PICC置管后当晚出现呼吸困难时往往首先考虑继发感染等, 而忽略了其他原因。本案例中，9月13日至15日患儿经PICC持续输注TPN，在此期间经右侧胸引管持续引出大量乳糜液，因此高度怀疑乳糜液的生成可能与经PICC导管输注TPN有关，遂立即停止PICC使用并复查胸片。床边摄片示PICC导管尖端位置正对第二肋间夹壁层，提示PICC导管尖端正对壁层，从而导致TPN无法顺利地流入上腔静脉；另一方面，TPN依然按照输液泵设置的速度持续泵出，从而导致TPN外渗入胸膜腔。这与Johnson[6]报道的2例成人经PICC导管输注TPN后导致乳糜胸的案例相类似。但Johnson并未对PICC导管尖端位置与乳糜液产生的原因进行分析。Johnson认为，测试血糖水平是鉴别经中央静脉输注TPN与其他原因导致乳糜胸的快速方法。麦菁芸等人[7]报道了2例新生儿PICC置管后导致胸腔积液的病例，拔除