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工場又は事業場（新設?増設）計画書 年　　　月　　　日 箕輪町長 様 〒 住　所 申　請　者 氏　名 印 電　話 有　線 工場又は事業場を（新設?増設）したいので、箕輪町公害防止条例第34条第1項の 　　規定により、つぎのとおり計画書を提出します。 記 施設の名称 施設の所在地 本社所在地 業種 資本金額 従業員数 男 人 女 人 臨時 従業員 人 計 人  既　　　設 申　　　請 合　　　　　計 敷地面積 ㎡ ㎡ ㎡ 建築面積 ㎡ ㎡ ㎡ 延面積 ㎡ ㎡ ㎡ 主な生産品（畜種） 又は事業の種類 （生産計画に基づく 数量等を記入） 品　　　目 数　　　量 合　　　　　計 作業工程概要 使用原材量又は使用 計画量 品　　　目 使　用　量 摘　　　　　要 薬品及び油類の使用量 又は使用計画量 （有機塩素系溶剤） トリクロロエチレン テトラクロロエチレン 1.1.1‐トリクロロエタン等 品　　　目 使　用　量 摘　　　　　要