培训课件--妇科疾病的诊断概要.pptVIP

2．按肌肤及胸腹 （1）按肌肤 通过肌肤的温凉、润燥、肿胀或压痛等以辨寒、热、虚、实。 （2）按胸腹 按胸部主要是了解乳房形状、大小是否对称，有无结节、肿块及其大小、性质与活动度，有无触痛等，并观察有无溢乳、溢血。 按腹部主要了解腹部的软硬、温凉、肿胀或压痛，是否扪及包块及其大小、部位、性质、疼痛、活动度以及与周围脏器的关系等。腹部不温或寒冷者，多为阳气不足、寒邪内盛；灼热而痛者，多为热盛。小腹疼痛拒按，多属实证；隐痛喜按，多属虚证。下腹结块坚硬，推之不移，多属血瘀；如结块不硬，推之可移，多属气滞、痰湿。 在妊娠期应了解子宫的大小与孕期是否相符，胎位是否正常。如妊娠后腹形明显大于孕月，应注意鉴别双胎、多胎、巨大胎儿或胎水肿满、葡萄胎等；若腹形明显小于孕月，多为胎萎不长，或胎死腹中。 五、病历采集与分析 病历是记录疾病的发生、发展、治疗经过与疾病转归的医疗文件，包括病史、体格检查与实验室检查、诊断与处理。 1、病历采集 一份完整、准确的病史有助于了解疾病的发生、发展，并作出准确的诊断，从而给予患者及时、正确的治疗。因此，作为妇科的医务人员，不仅要熟练掌握诊疗妇科疾病的基本知识，还要掌握病史采集的基本方法。 病历采集一般是直接询问患者。危急患者则可由家属或朋友代诉，初步了解病情后即行抢救，以免贻误治疗，待病情稳定后再向患者询问补充，以保证病史记录的可靠性。对于外院转诊者，应索取病情介绍资料作为重要的参考资料。对于未婚患者，若诊治需要，可先做肛腹诊和实验室检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。 体格检查通常在采集病史后进行，包括全身检查、腹部检查及盆腔检查（妇科检查）。全身检查及腹部检查与其他科基本相同。妇科检查是了解和诊断妇科疾病的主要方法及重要依据。检查范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体及两侧附件。具体方法参考附论。 2、病历的基本要求 （1）一般项目 包括患者姓名、年龄、籍贯、民族、婚否、住址。病史陈述者非患者本人时，应注明陈述者与患者的关系。 （2）主诉 即促使患者前来就诊的主要症状及其持续时间，如有两项主诉可按先后顺序列出。主诉要求简明扼要，一般不超过20字。通过主诉可估计疾病的大致范围。主诉一般采用症状学名称，避免使用病名。如患者在就诊时无任何不适，仅在常规体检时发现某些病症，主诉可直接记载，如“普查发现子宫增大××天”。 3）现病史 是病史的主要组成部分，应详加记述。一般以主诉为核心，按时间先后顺序描述从开始发病到此次就诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。包括：①起病时间及其最初症状，有无诱因；②主要症状的部位、性质、持续时间、严重程度及其演变过程；③有无伴随症状，伴随症状出现的时间、与主要症状之间的关系及其演变；④详细描述诊疗经过，发病后何时在何医院接受过哪些检查与治疗，结果如何。注意要具体记述使用过的药物及其用法、疗程和疗效等；⑤发病以来的一般情况，包括情绪、精神、饮食、二便及体重变化等；⑥有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中；如：停经40天，下腹隐痛3天，伴腰痛，无阴道流血。⑦与本次发病有关的过去发病情况及治疗经过。 （4）既往史 以往健康情况，患过何种疾病，尤其是妇科疾病、结核病、肝病、心血管疾病及腹部手术史等，还要询问药物或食物过敏史及预防接种史。 （5）个人史 包括出生地、居住地，生活习惯，特殊嗜好，职业工种等。 （6）月经史 包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴随症状、 末次月经（LMP）时间。如13岁初潮，周期28～30日，经期5天，可简写为：13，5/28-30 。经量多少应描述每天使用卫生巾数，有无血块；经期伴随症状包括经期前后有无乳房胀痛、下腹疼痛、肢体浮肿及精神抑郁或易激动等。无论因何原因就诊，均应询问末次月经时间及其经量和持续时间，若平素月经不规则或末次月经不同于以往月经，还应询问再前次月经情况。对已绝经患者，应询问绝经年龄，绝经后有无阴道出血、分泌物增多及其他不适症状。 （7）婚育史 包括结婚年龄及配偶情况，是否近亲结婚，配偶健康状况，夫妇同居情况，如为再婚，应记录每次结婚年龄。足月产、早产、流产次数及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1，或仅用孕2产1（G2P1）表示。记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大出血或感染史；自然流产或人工流产情况，末次分娩或末次流产时间；避孕情况。 （8）家族史 了解父母、兄弟、姊妹及子女的健康情况。家族成员中有无遗传性疾病（如血友病、白化病等），或可能与遗传有关的疾病（如高血压、糖尿病、肿瘤等）以及传染病（如结核、肝炎等）。 3．病历资料分析 根据上述病历资料，结合体格检查（包括妇科检查）、实验室检查与其他检查进行归纳和综