培训课件--妇产科病历书写教学.pptVIP

有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 初潮年龄、持续日数及周期，经血量、有无血块及痛经史，末次月经及前次月经时间，末次月经与之前月经的对比 婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数）、及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施、方法，效果如何，有无副作用或并发症。 外阴：发育，已产或未产式，色素，阴毛、前庭大腺、会阴、尿道口，有无赘生物等。 阴道：发育，阴道壁张力，粘膜情况，有无畸形，分泌物，异物及出血。 宫颈：大小、色泽、表面情况，有无赘生物，糜烂，有无接触性出血。 宫体：大小，位置，形状，质地，有无压痛，活动度。 附件：压痛，增厚，肿块，子宫韧带。 常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。 现病史询问要点 现有妊娠情况，孕次、产次，末次月经时间，特异征兆发生的时间如恶心、呕吐、头痛、头晕、便秘、白带、水肿、气促、腹部阵痛、阴道流血、胎动、抽搐等。首次产检时间、内容与地点，孕期有无感冒、发热、服用特殊药物，病毒感染。 腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等 阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状 阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状 血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过 血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过 初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。 结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。 丈夫健康情况、遗传病等。 月经婚育史 有无心、肾疾病和高血压病史等 既往史 围产保健：高危因素及实验室与特殊检查记录。 家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。 诊断包括： 1.妊娠并发症； 2.第几胎第几产，多少周妊娠，单活胎或多活胎，胎方位； 3.妊娠合并其他内外科疾病； 4.其他诊断。 表格病历各项目均逐一认真填写，无内容者划“/”号。产时应用产程图监护产程，描绘应正确、完整、及时。 入院记录 姓名：陈XX 性别：女 年龄：29岁 婚否：已婚 职业：XXX 民族：汉族 单位：XXX公司 住址：XXX市 供史人：陈XX 与患者关系：患者本人 主诉 ：停经38周，下肢水肿3个月，头痛，头昏3天。 现病史：患者平素月经规律12（5/28-33），末次月经：2005年12月19日，预产期：2006年9月26日。停经40天时有轻微恶心、呕吐等妊娠反应。晕2个月曾患“感冒”，不发热，口服中药治疗（具体要去、药量不详）。停经4个月自觉胎动，活动至今定期在我院行产前检查，均正常，无多饮、多尿。晕8个月时双下肢出现浮肿，休息后可缓解，当时测血压正常，尿蛋白阴性，孕期无阴道流血，近3天来感头痛、头晕，有时视物模糊。门诊测血压150/105mm/Hg，尿蛋白（+），以“妊娠高血压疾病”收入院。 既往史：无肝炎、结核及传染病史，否认高血压、糖尿病史。无外伤及手术史，无药物过敏史。 个人史：生于本地，无烟酒嗜好。 婚育史：26岁结婚，配偶体健 月经生育史：12（5/28-33）末次月经开始日期：2005年12月19日，经量中等，无痛经史，孕2产0.2001年3月人工流产一次。配偶体健。 家族史：父亲一年前死于“高血压”，母亲健在，家族屋双胎及遗传病史。 病史记录经陈述者确认无误并签字：陈XX，患者本人 2006.9.16 体 格 检 查 体温：36.4℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：150/90mmHg，身高：162厘米，体重：70公斤。 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。皮肤及粘膜无黄染和出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅畸形，五官发育正常