顺德区养老院舍个人照顾需要评估工具合编.doc

顺德区养老机构个人照顾需要评估工具 个人评估表 机构名称：______________________________________________________________________________________ 院友姓名：_________________ 出生日期：_______________ 年龄/性别：___________ 楼层/房号/床号：____________ 入住日期：_______________ 填写日期：____________ ( 首次评估 (需于入住一个月内完成) ( 再次(第___________次)评估 A.院友个人资料： 1. 家庭状况 姓名 年龄 关系 性别 2. 婚姻状况 ( 未婚 ( 已婚 ( 鳏寡 ( 离婚 ( 其他： 3. 语言 ( 广州话 (普通话 4. 教育程度 ( 从未入学 ( 未完成小学 (小学 ( 高中 ( 大专或以上 ( 特殊教育 ( 其他： 5. 退休前职业： 6. 宗教： 7. 联络人数据 姓名： 关系： 电话： 地址： ________ 姓名： 关系： 电话： 地址： B. 经济状况： 每月收入来源（可选择多项） ( 个人储蓄／投资 ( 退休金（￥ ） ( 家人供养（直系亲属） ( 亲友资助 （￥ ） ( 五保户： （￥ ） ( 低保户 （￥ ） ( 其他政府资助 （￥ ） ( 其他资助 （￥ ） 总金额： 其他数据： C. 病历： □白内障(*左/右/双眼) □青光眼(*左/右/双眼) □关节炎：(位置 ____________ ) □血压高 □糖尿病 □脑梗塞 □慢性呼吸道阻塞 □心脏病 □巴金森症 □痛风 □老年痴呆症 □癌症：(位置__________ ) □精神病：____________ □其他______________________________________________________________________________________ □曾施手术 (请注明)：______________________________________________________________________________________ D. 覆诊资料： 覆诊日期 覆诊时间 覆诊地点 覆诊科 E. 敏感史： 食物：□没有 □有(请明):___________________________________________________________________ 药物：□没有 □有(请明):___________________________________________________________________ F. 服食药物： 药名、剂型、剂量、次数、时间、方法 开始使用日期 停用日期 及签名 处方机构 药物注意项 签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 G.生理评估 评估项目 内容