2012年欧洲危重病学会急性胃肠损伤共识解读 马晓春.docxVIP

·159··专家笔谈·欧洲危重病学会(201 2)急性胃肠损伤 共识解读马晓春[关键词]急性胃肠损伤；指南；解读[中图分类号]R63[文献标识码]c[DOI]10．3969／j．issn．1005-6483．2013．03．003重症患者的急性胃肠功能障碍受到越来越多的重视?。多个研究证实，高达62％的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合征(MODS)的组成部分，但并没有被纳入诸如序贯器官衰竭评分(SOFA)等评估体系，成为MODS研究的薄弱环节。一、急性胃肠损伤的分级由于缺乏正式的定义和分级，胃肠道功能障碍治疗策略的研究举步维艰。目前，胃肠道功能障碍治疗策略并非根据临床客观证据，多是根据各自的临床经验制定的。另外，胃肠道功能相关监测指标的缺乏也限制了对其功能进行评估。尽管血浆瓜氨酸和肠道脂肪酸偶联蛋白可以作为小肠功能的监测指标，但他们在胃肠功能障碍的临床诊断和治疗方面作用仍然不明确。基于以上原因，欧洲危重病学会腹部疾病工作组建议对重症患者的胃肠道功能进行定义和分级旧J。推荐意见的证据等级及推荐强度的分级见表1。表1证据质量和推荐强度分级证据质量原理高RCT或Meta分析由信用等级下降的RCT或信用等级升高的甲观察性研究 低 完成得很好的观察性研究很低病例分析或专家意见推荐强度l级强推荐2级弱建议指南指出，“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状(腹泻、呕吐等)和诊断(胃肠炎等)，对于重症患者，建议应用“急性胃肠损伤”这作者单位：110001沈阳，中国医科大学附属第一医院重症医学科一概念。指南对急性胃肠损伤(AGI)严重程度进行了分级，并给出了举例说明及处理意见。具体如下。1．急性胃肠损伤I级(存在胃肠道功能障碍或衰竭的危险因素)：有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。举例：腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减弱。处理：整体情况在逐渐改善，除了静脉给予足够的液体外，不需针对胃肠道症状给予特殊的干预措施。建议损伤后24—48 h尽早给予肠内营养(grade lB)。尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物)(grade 1C)。2．急性胃肠损伤Ⅱ级(胃肠功能障碍)：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。举例：胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)I级(腹腔内压力IAP 12～15mmHg)、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受(尝试肠内营养途径72 h未达到20 kcal／kg BW／d目标)。处理：需采取一定的治疗措施，防止进展为胃肠功能衰竭。处理措施：腹腔内高压的治疗(grade lD)；恢复胃肠道功能如应用促动力药物(grade 1C)；给予肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，可尝试给予少量的肠内营养(grade 2D)；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(grade 2D)。3．急性胃肠损伤Ⅲ级(胃肠功能衰竭)：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，患者一般状况没有改善。举例：持续食物不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级(腹腔内压15～20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(60mmHg)。处理：监测和处理腹腔内高压(grade 1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(grade 1c)。避免给予早期的肠外营养(住ICU前7 d)以降低院内感染发生率(grade 2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养万方数据·160·!迤鏖窆E科盘壶垫!!生!旦笠!!鲞筮!翅i g!i!!!坚：丛!堡!!!!!：!尘：!!，盟!：!(grade 2D)。4．急性胃肠损伤Ⅳ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)：急性胃肠损伤逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时有生命危险。举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogil-vies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合征(ACS)。处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其 他急救处理(如结肠镜减压)(grade 1D)。二、胃肠道功能障碍的临床特点由于以往胃肠道损伤的定义不统一，针对重症患者胃肠道功能治疗策略的研究缺乏可比性，达不到循证医学的基本要求，相对于肺、肝、肾等脏器，胃肠道的基础与临床研究受到很大限制。欧洲危重病学会制定的重症患者肠道功能障碍推荐意见，在某种程度上解决了上述难题。其对胃肠功能障碍相关的专业术语给出了较明确的定义，旨在统一临床医师的认识，为规范重症患者肠道功能障碍研究迈出重要一步。 1．食物不耐受综合征(feeding intoler