临床诊断思维2012(1课时)概要.ppt

临床诊断思维方法 上海交通大学附六院 沈策 问题 发现问题 是一种能力 是创新 是解决问题的前提 是解决问题的一半 例题 问题一，自行车不能骑了 问题二，电脑打不开了 问题三，小男孩生病了 男性14岁，发热1天，伴少尿。X胸片正常。血常规：白细胞1.2万/mm,中性92%。体检：神清，精神萎，双瞳孔等大，对光反射正常，皮肤无皮疹及黄染。血压76/58mmHg。心率96次/分，节律整齐。双肺清，无罗音。腹部平坦，无压痛，未扪及包块。四肢末端发冷，双下肢不肿。 神志淡漠、少尿和低血压为主要症状病例的诊断过程 第一步，根据神志淡漠、少尿和低血压，医生就会与大脑中的休克诊断标准相比较，两者相吻合，立即作出休克的诊断。（此时使用的是模板诊断法） 第二步，医生根据休克的发病原因和机理进一步分析判断。已知休克可分为：神经源性、低血容量性、感染性、心源性、代谢性及过敏性休克。在已有的临床资料中寻找线索发现，患者的白血细胞计数和中性粒细胞分类百分比显著增高，提示存在感染，就此诊断为感染性休克。（此时使用的是病因机制诊断法） 第三步，医生开始查找感染的部位。（此时使用的是病变部位诊断法）在肺部及皮肤等部位未发现感染的证据。当时正值夏季，医生考虑到有菌痢的可能性（此时使用的是概率诊断法），虽然患者没有腹泻，但医生仍进行了肛门指诊，粪检发现了大量脓细胞。 最后的诊断是菌痢并感染性休克。 诊断的基本环节 实践－－认识－－再实践－－再认识的过程，是从现象到本质的不断深入过程。 医生的职业越来越规范 现代科学技术飞速发展，各种先进的诊断技术不断应用于临床。仿佛临床的日常诊断工作变得更为简单了。人们希望有朝一日，临床诊断工作变得就象一加一一样容易，这是极不现实的。 实际上随着医学知识和科学技术的不断发展，对人体和疾病的认识更加深入，各项检查技术不断涌现，要求临床医生掌握的各项技术也日趋增多，对一个精益求精的医生也就越来越难作，这是信息爆炸的结果。 重视检查轻视人的现象 由于现代高科技在临床诊断中的应用，自然而然地使医生在现代诊疗过程中，越来越强调各种辅助检查的作用，换句话来说就是越来越强调各种复杂、庞大和昂贵机器的作用，越来越轻视人在医疗活动中的作用。 医生越来越懒得动脑，轻视病史、轻视体检以致轻视具体病人，脑中只有疾病和各种检查，一对一的入座，溃疡病就是胃镜在胃或十二指肠发现溃疡，肺癌就是在ＣＴ胸片上发现肿块。 患者也越来越把疾病的诊断寄托在各种昂贵的检查上，而不主动向医生详细叙述自己的各种症状。 医生可以知道患者的过去和未来 无论医学科学技术怎么发展，它都不能得知病人的过去，无法预测病人的未来，它只能告诉医生在检查的那一具体时刻，病人机体的病理生理和病理解剖学的变化。 只有掌握丰富医学科学知识的人----临床医生，通过动态了解病人的病史、体征和各种辅助检查的结果，经过反复多次的推理判断，才能知道患者疾病的演变过程、疾病对患者的全身影响和患者目前的全身健康状况。这是任何现代医疗仪器都无法替代的。 思维不当是误诊的主要原因 有学者统计８０－９０年代临床误诊率为２５－３０％，而４０－５０年代约为３０％。还有学者对各种疾病死亡者作病理检查发现生前误诊率达４８％左右。 误诊率如此之高，原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊占较大比例，值得临床医生重视。 临床诊断分类 病因诊断(etiological diagnosis)是根据致病因素所致提出的诊断，它对疾病的防治具有重要的指导意义，是最理想的诊断。如链球菌肺炎、结核性胸膜炎、风湿性心脏病等。 病理解剖诊断(pathological diagnosis)其内容包括病变部位、范围、器官和组织以致细胞水平的病变性质，如肺纤维化、胸膜肥厚、二尖瓣狭窄、肝硬化及急性肾小球肾炎等。 病理生理（功能）诊断(Pathophysiological diagnosis)是以各系统器官功能的改变、以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的诊断。它反映了病人机体所处的整体或部分机能状态。病理生理诊断亦称器官功能诊断，如心功能不全、呼吸衰竭、肺性脑病及休克等。 临床资料的收集 收集资料的过程并不是一个漫无目的、漫无边界的机械过程，而是一个充满着主动思维的过程。例如：患者主诉胸痛。医生应该首先从病史中主动寻找线索，鉴别是什么性质和什么原因引起的胸痛，是由于外伤引起的，还是心绞痛所致？是急性胸膜炎引起的，还是肋软骨炎？等等。 针对性地向病人提出问题，把病人认为重要和不重要的病史环节和症状进行客观、全面的收集，经过去伪存真、去粗取精的过程，以便恰当地提出进一步的检查项目。这就需要临床医生具有扎实的医学基础知识，丰富的临床经验，强烈的责任心和逻辑、辩证思维能力。 完整的病史 所谓完整的病史不仅包括起病的时间、诱因、症状