合并糖尿病患者围手术期的血糖控制.doc

合并糖尿病患者围手术期的血糖控制 目前国内大概有4000万糖尿病病人，而且近1/3甚至更多的围手术期患者不知道有糖尿病或没有接受过规范治疗，糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术预后不良的直接原因。所以规范这些患者的围手术期处理十分必要。 一、 麻醉药物对血糖的影响 麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。 乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用。 现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。 大量的利多卡因可以出现低血糖。 二、 术前血糖控制目标 血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。 符合以下条件的患者应被列为高危人群： 术前空腹血糖（FBS)13.9mmol/L； 年龄65岁，合并心血管疾病； 病程5年； 手术时间90min或全麻醉。 对于糖尿病人术前血糖控制强调个体化，不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖。 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。 对择期手术患者一般要求将血糖控制在8-10mmol/L，急诊手术控制在14mmol/L以下，眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L范围，酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。 三、 围手术期降糖方案的调整 1. 治疗方案不变 满足以下条件的患者围手术期可维持原有降糖方案： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS8mmol/L，HbA1c7.2%）； 无明显并发症； 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。 手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗。 2. 改用胰岛素降糖 下列患者应在术前改用胰岛素治疗： 1型糖尿病； 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病； 血糖控制不良； 需禁食； 手术超过1小时； 椎管内麻醉或全麻； 中大型手术； 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。 原使用胰岛素者手术当日停用，手术当天早晨开始静脉胰岛素，根据需要持续到恢复饮食。最好改用多次短效胰岛素，必要时加用中效胰岛素。 若原血糖控制不佳时可于术前1-2周（至少48小时）改用胰岛素治疗，改善其代谢状况。 对原口服降糖药的患者，应停用像氯磺丙脲（4、10、60h）、格列本脲 （0.5、2-6、16-24h）等作用时间较长的药物，而用短效的药物；停用二甲双胍（糖、酯类代谢均有影响）。 四、 术中胰岛素的应用 术中采用哪种方式维持血糖一直存在争议。常见有生理盐水加胰岛素、葡萄糖液加胰岛素或葡萄糖-钾-胰岛素溶液、双通道（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）、胰岛素泵。如何选择呢？ 1. 生理盐水加胰岛素 适合血糖较高的急诊手术病人，尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L。按0.5-5U/h静脉给予，监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速。 优点是可单纯控制血糖，但是不能补充葡萄糖。 2. 葡萄糖液加胰岛素 外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，可防止脂肪分解，但血糖调整会相对困难。 葡萄糖1:胰岛素3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量，肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高胰岛素比例。 3. 双通道或胰岛素泵 同时补充胰岛素和葡萄糖，血糖控制比较稳定，操作简便。 此外，围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础，建议1小时监测不少于1次。 五、 微量泵的用法 使用微量泵入胰岛素时应停用所有口服降糖药及其它规律使用的胰岛素。 胰岛素泵配制：常规胰岛素50U＋50ml生理盐水，配成胰岛素泵。胰岛素静脉为即刻作用、1/2h最强、持续2h，而皮下为1/2-1h作用、2-4h最强、持续6-8h。 1. 初始速度 如果既往应用胰岛素30U/天，则为1u/h； 如果既往应用胰岛素 30U/天，则为1.5u/h。 2. 调整速度 毛细血糖4.44mmol/L，停止输注； 毛细血糖4.44～6.67mmol/L，滴速减少0.5u/h； 毛细血糖6.72～10.0mmol/L，不改变滴速； 毛细血糖10.1～13.9mmol/L，滴速增加0.5u/h； 毛细血糖13.9mmol/L，予以5U胰岛素负荷量，然后滴速增加0.5u/h。 六、 术后胰岛素用法 术后持续术中处理，每1-2小时测血糖一次，至血糖平稳后每4小时测一次血糖，并监测尿酮体。血钾每6小时测一次。直至患者恢复进食后，可改用非静脉治疗，并逐渐恢复为术前治疗。术后有感染者，视病情变化而定。