新《病历书写基本规范》培训讲稿导论.ppt

门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第四条 住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,病历的纸张、字体、字号及排版格式要统一，打印字迹硬清楚易认，符合病历保存期限（30年）和复印的要求 第五条? 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写）. 第六条? 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 　第八条 ?病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨