培训课件_护理文书的书写.pptVIP

护理文书的书写 护理病历 护理病历是护理人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱记录单、入院介绍表、护理记录单（含护理评估单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、生命体征观察表、手术护理记录单、ICU监护记录单）、健康教育表、护理风险告知书等。 护理病历书写 　　 护理病历书写是指护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗、观察、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、整理，形成的客观护理记录的行为。 护理病历书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 体温单 入院介绍表 一般伤病员护理评估单 护理措施风险告知书 护理危险因素评估表 一般护理计划单 护理记录单 内科健康宣教表 24小时陪客告知书 体温单 眉栏 护理电子病历自动生成，如有转科或转床时分别在科别、病区、床号用箭头标示 患病日期、住院日期 由护理电子病历系统自动生成 表顶注释 记录入院时间、分娩时间、死亡时间，时间以24小时计时，用中文书写 手术、转科、拒试、出院 大便次数 1/E；1/2E；2 3/E；* 尿量、引流液 疼痛 入院介绍表 6个签名 有家属的病人打勾打上，无家属的勾删除 右下角的两个日期及时间要都打上