培训课件_病案书写中常见错误缺陷的点评与分析.ppt

出院情况应描述出本次住院经过诊疗后患者的疾病预后状态，出院时达到的状况；出院医嘱必须写清楚出院后首次复诊的时间或出现什么情况及时随诊，出院后带的药物，包括药品名称、剂量、数量、给出药途径等；有关康复治疗的指导意见。 * 出院记录书写标准达到要求是对患者/家属，接诊医师都十分重要，医师应认真对待！ * 仅通过此种形式的简介，唤起各级医师的认真精神，把病历写好，真正使病历成为符合法律、法规、行业标准，医、教、研、防、管、医保（商保）的医疗文件，让病历在需要它的时候，成为支持医院和医师的有力证据。 * 致 谢！  5月24日 * * * 术前小结书写的质量，依各个医院的管理水平、要求医师自身的条件各不相同。质量高低优劣相关甚远，根本没有通过一个病例的术前小结的书写而达到巩固和提高的目的。 * 做为不同年龄、不同级别的医师，都应在早期有意识的做到自我培训，充分利用“术前小结”这种形式，让自己的专业知识、手术技巧从最基本的平台开始磨练，天长日久，将会显现出受益的结果。 * 5、手术记录： 手术记录是做为记录手术全过程的一个基本病案内容存在的，有规定的格式和内容。做为外科系统不可缺少的医疗信息被记载下来。 * 不同级别的外科医师在书写手术记录时繁简不同，但重要的、必须描述的项目是相同的。按照行业学会制定的检查标准，将会对下述内容进行检查： * 点评与分析： * 手术记录的书写者，原则上应该是术者本人，特殊情况下可由第一助手代写，术者在审核后签字，以示负责。 * 从法律角度讲，手术由谁承担术者的角色，应由谁据实书写。一旦出现医疗纠纷争议，术者必须承担法律责任，要对手术记录的真实性、准确性全面负责，第一助手没有能力替术者承担不必要的法律责任。 * 因此，术者不论年资高低，职称/职务高低，都应依法亲自书写手术记录。 * 手术记录不应遗漏重要步骤的描述，如肿瘤的大小、外观、质地、部位、与周围组织的关系，出血情况，关腹（胸、颅……）前纱布、器械清点无误的描述，是否置留有引流物、放置的位置，等等。 * 现在有些医师虽然在职称上已取得了一定的技术职务，但由于在做住院医师时没能很好的重视手术记录的书写，在基础理论和技能上没有严格训练，使得手术记录的书写质量存在缺陷，包括解剖层次书写不准确，手术程序记录不规范，手术操作描述不得当，手术内容多处遗漏。 * 常常术中出现了并发症，又进行了处理，但手术记录中无记载，甚至有些副损伤很重，主要器官出现手术并发症，却不记录在手术记录中。这是一种不好的现象。 * 但并发症并不因为不做记录而不被发现。许多病例证实了这一点。这也是为什么大约有30%的手术并发症无法统计的原因。统计人员无法在病案首页得到，又没有能力从病案中发现。被发现的病例一部分是发生了医疗纠纷而反映出来，另一部分是在终末病案质量检查中被核查出来。 * 手术记录，对于医务人员还是患者/家属，无论对于谁，从多种角度来讲，都是十分必须的，也是十分重要的，对于患者的复诊和继续诊治，是有指导性意义的医疗信息。任何级别的手术医师都要认真对待，不得造成信息不全和信息中断。 * 从法律层面讲，这是举证的一个重要依据。任何级别的手术医师都有责任、有义务书写好手术记录。 * 手术名称、手术方式应规范书写。每一种手术，随着手术入路的不同、手术方式的不同、使用的辅助器械不同、假体不同，都会产生不同的ICD-9.CM3(手术/操作)编码。 * 许多案例证明，在医疗事故技术鉴定或民事诉讼中，良好的手术/操作记录在关键时刻可以帮助医师解脱责任，证明手术/操作与医疗不良后果无关。也有案例表明手术/操作记录无法支持医师胜诉。 * 6、病程记录 法律、法规、行业管理制度对病程记录有着许多明确的要求。病程记录因其特点，在病案组成中占有相当大的比重，是病案不可缺少的重大项目。 * 点评与分析： * 病程记录包含了许多内容。最应表达出医师管理某一例病人过程中的丰富多彩，但写成千篇一律的流水帐也是常见的。 * 病程记录中还可直观地反映出各级上级医师的工作态度，只看病、不看人的事例也不在少数，最终损害了患者和下级医师。 * ⑴、时间： 首先做病程记录时，有一个书写病程记录的时间描述：×年×月×日×Am/Pm。常有医师不写Am/Pm，不知是在24小时里什么时间记录的，也可能是医师没养成严谨的好习惯。有些记录是在上午8点～9点做的记录，仅记1次，这是最不可取的！ * 另一种时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录在病程中的。 * ⑵、内容： 病程记录是组成病案的重要部分，占有大量篇幅，内容