培训课件_西医病历的书写规范.pptVIP

签名 病历书写者在完成上述病历后，在诊断的右下签名。占据一行。要求签写全名，字迹必须清楚易认，并注明白已是“进修医师或住院医师”的职称。 谢 谢 * * * * 6、入院前的诊疗经过：曾在何时何地就诊，经过什么重要检查，结果如何，曾诊断为什么病，接受过什么重要治疗，效果如何等，简明扼要地记录即可。特殊药物要记录剂量、用法、使用时间、效果及不良反应等。 7、发病以来的一般情况：简要记述患者自发病后及现阶段的精神、食欲、睡眠、大小便、体重及体力等变化情况。 8、门诊诊断及入院目的(如明确诊断、特殊检查、特殊治疗等)，急诊或非急诊入院。 (四)过去史：记述患者本次发病以前的健康状况及曾患过的主要疾病。按发病时间的先后顺序记述。但重点是记载可能与现患疾病有关的过去史，以弄清目前病情是不是过去病症的延续。诊断肯定者，其病名应附加引号。诊断不肯定者简述当时的主要症状、病程经过及治疗效果等。过去疾病与本次所患疾病有密切关系或为其直接原因的疾病，可以写在现病史里，这样可以前后连贯，一目了然；也可以写在过去史里，这样病历结构较为严谨；但不论写在哪里，均需详细描写。 \ （五）个人史内容包括： 1、出生、成长及经历地点和居留时间，尤应注意是否到过地方病或传染病流行区；受教育程度及经济条件。 2、生活情况及饮食习惯，烟酒嗜好的时