培训课件_住院病历的书写中存在的问题及改进措施.pptVIP

病程记录书写时限： 日常病程记录： 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟。 病重患者至少2天记一次病程记录； 病情稳定的患者应至少3天记一次病程记录； 以上由一线医生书写，上级医生查房记录、组外三线查房、科主任查房记录不能代替以上记录。 病程记录—疑难病例讨论记录： 疑难病例讨论制度是科室医疗管理的核心制度，一般每周至少一次。是指对危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录。记录发言者意见应如实、准确，不能笼统或归纳性记录。科室正或副主任医师应至少有一人参加疑难病例讨论会，讨论病例的经治医师、上级医师也应参加，一般包括：讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见、主持人小结意见。 病程记录—交（接）班记录： 交（接）班记录的本质在经治医师发生变更时，确保对患者诊疗的连续性，交（接）班记录的书写要点为： 交接班记录应简明扼要地介绍患者病情演变、重要检查结果、目前主要病情及诊疗计划中的注意事项。同时也应写明上级医师或自己为完成的诊疗计划。 接班记录在参考交班记录、复习全部病历及治疗情况，并进行全面体格检查，在此基础上简要地记录前段情况，阐明自己对病情演变的见解并制定接班诊疗计划。 病程记录—转科记录： 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医