培训课件_病历质控会议.pptVIP

病历质控安全会议 质管科 2016年7月 会议内容 一、运行病历及归档病历检查主 要问题 二、质管科病历质控实施 三、病历质控持续改进计划 四、专项培训 五、讨 论 2016年二季度病历检查总结 2016年二季度以医务科为主体对临床各科病历进行质控，共检查存档病历134份（死亡病历10份），发现不合格存档病历4份；其中95分以上105份，90-95分的25份，90分以下的3份，80分以下1份；行政查房抽查运行病历90份，发现不合格运行病历2份，80分以下1份；检查门诊病历36份，均合格。质管科自查电子病历850份，不合格的14份，自查存档病历100份，单项否决不合格病历36份。 运行病历检查主要问题 一、入院记录： 1.一般项目填写不全 主诉不规范：现病史对疾病进展、治疗情况描述不全面。既往史描述的疾病写入入院诊断。 体格检查：空缺未填写，阳性体征前后矛盾。 诊断：部分诊断无依据，未及时补充诊断，修正诊断不全面。 运行病历检查主要问题 二.病程记录： 首程：拷贝现病史现象明显，主要是首次主治及主任查房记录和日常病程记录分析时。 上级医师查房记录：鉴别诊断及诊疗计划拷贝首程情况明显，诊疗计划不具体，无重点、无针对性分析或分析过简单，未体现三级查房情况。