培训课件_实习生研究生病历书写基本规范培训.pptVIP

入院病历指实习医师书写的完整病历，俗称大病历，大体与入院记录一致，区别在于前者包括系统回顾跟病历摘要。 患者一般情况 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史、月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断 医师签名 患者一般情况 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚育史、月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 病历摘要 初步诊断 医师签名 入院记录 入院病历 主诉包括促使本次患者就诊的主要症状或体征和患病时限。要求用简略的文字，准确表达所患病的特征，一般不超过20个汉字。一个好的主诉可以反应疾病的本质，主诉要能导出第一诊断。 例如：突起发热、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的诊断；活动后心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提示心脏病、心力衰竭等。主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见 现病史 定义：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。 主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 既往史 定义：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 系统回顾 定义：系统性地、完整地回顾病人的资料。 目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免