培训课件_病历书写规范a.pptVIP

第二节 长期医嘱单 第一百五十一条 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 第一百五十二条 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 第一百五十三条 医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。 第一百五十四条 医嘱内容与顺序为： (一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； (二)护理级别； (三)饮食； (四)体位； (五)其它护理要求，如陪护等； (六)病危或病重； (七)生命监测项目； (八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等； (九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； (十)出院医嘱、转科医嘱等。 第二节 长期医嘱单 第一百五十五条 取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。 第一百五十六条 重整医嘱： (一)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 (二)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。 (三)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写重整医嘱，然后由经治医师签名。 (四)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写