河南二三级综合医院病历质量考评细则.docVIP

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 说 明 一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。 二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。 三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。 四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。 五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%） 六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。 七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表 基本要求 4分 二、病案首页 5分 三、入院记录 15分 病程记录 45分 五、知情同意书 3分 六、辅助检查申请单和报告单 3分 七、医嘱 10分 八、护理文书 15分 合计 100分 河南省二、三级综合医