《半限制人工肘關节置换治疗复杂性肱骨远端骨折的疗效分析》修改稿.docVIP

作者单位：无锡市中医医院骨伤科，江苏 无锡 210046 半限制人工肘关节置换治疗复杂性肱骨远端骨折的疗效分析 毛建杰 韩亦军* 葛文杰 杨掌权 复杂性肱骨远端骨折是创伤骨科临床治疗的难点之一。对于大部分肱骨远端骨折，一般行切开复位钢板螺钉内固定，但对于骨质疏松或骨折粉碎严重的患者复位及固定极为困难，术后易发生畸形愈合、创伤性关节炎、功能障碍等并发症，严重影响生活质量[1]。2010～2012年对4例复杂肱骨远端骨折采用人工全肘关节置换术治疗，近期疗效满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料　 4例患者中男2例，女2例；年龄55~80岁，平均62.5岁。肱骨远端新鲜骨折3例，其中骨折类型（AO）C2型1例，C3型2例，肱骨远端陈旧性骨折1例。陈旧性骨折患者关节处于非功能位，肘关节活动受限，屈伸活动度：20~85°，X线表现为关节间隙明显变窄，骨折线仍然存在。4例患者均采用LINK ENDO-MODEL半限制型人工肘关节假体进行全肘关节置换。 1.2 手术方法 全身麻醉，患者仰卧位，患肢置于胸前，应用止血带。肘关节后侧正中切口，于尺骨鹰嘴水平略偏向内侧以方便显露尺神经，钝性分离皮下组织，松解并保护尺神经，最后前置。正中劈开三头肌腱，显露尺骨鹰嘴，于尺骨近端和尺骨鹰嘴骨膜下剥离肱三头肌腱，显露肱骨远端、尺骨近端及桡骨头。锐性剥离内、外上髁肌肉以及韧带附着点，切掉鹰嘴尖端，外旋前臂使关节脱位，切除滑车中部，肱骨髓腔开口、扩髓。插入肱骨试模，试模的髁间部分要稍低于内外髁最远端，修整使其与试模髁间部分平齐。于尺骨远端进行截骨，第一刀于尺骨冠状面上沿尺骨纵轴方向进行截骨，第二刀垂直于第一刀截骨，厚度较第一刀薄三分之一。尺骨扩髓、试模，试模时要注意试模近端需与尺骨鹰嘴平齐。连接假体试模，检查力线和松紧度，确保肘关节的屈伸活动度及前臂的旋转度。取出假体，髓腔中注入骨水泥，先后安装尺骨假体及肱骨假体，尺骨假体插入的深度应该是其关节轴心位于鹰嘴和冠状突的中心点，连接关节轴衬垫和铰链轴，使肘关节复位于正常伸直位，并能屈肘到140°以上，稳定至骨水泥硬固，在屈肘状态下拧入锁定螺钉。用可吸收线把三头肌腱原位缝合，将伸肌总腱与屈肌总腱分别缝至三头肌腱的外侧及内侧缘，常规放置引流并逐层缝合伤口，伤口加压包扎，上肢置于半屈曲位。 1.3 术后康复 抬高患肢，术后36h去除引流，术后24h开始主动伸屈肘关节和握拳练习，每日2~3次主动伸屈肘运动，结合CPM被动伸屈肘活动30min，2次/d，根据锻炼情况，在患者可耐受情况下逐步增加活动度。术后2w拆线出院，出院后早期每1~2w复查1次，持续3m，以后每3m门诊随访1次，指导患者功能锻炼。6w后可行适当阻抗伸屈肘主动运动。患肘终身严禁持物重量5kg或剧烈活动。 2 结果 本组手术时间120~240min，平均160min；出血量150~250ml，平均180ml，切口均Ⅰ期愈合良好。4例患者均获随访，时间6~18m，平均12.8m。术后随访未见明显的假体松动、感染、假体周围骨折等并发症发生；肘关节屈伸功能均有不同程度的提高。能基本满足生活自理。采用Mayo肘关节功能评分：术前28~54分，术后68~90分，由于病例数较少，未予统计学比较。 典型病例（见图1）：患者男，55岁，40年前因外伤致右肘部疼痛，活动受限，未治疗。40年来，患者右肘外翻畸形，关节屈伸活动度约：20~85°。入院后在全麻下行右肘关节置换术，术后早期主动及被动功能锻炼，术后2w，右肘部无疼痛，右肘屈伸活动度：5°~95°。术后3m，右肘屈伸活动度：0°~115°，持3kg重物无不适。术后6m，右肘屈伸活动度：0°~120° 图1 a 术前右上肢全长片，提示：右肱骨远端陈旧性骨折；b、c 术后3d复查右肘关节正侧位片，提示人工肘关节置换术后，人工关节位置良好。 3 讨论 肱骨髁间骨折属于关节内骨折之一，可通过切开复位内固定和早期的功能锻炼进行治疗[2]，但对老年患者，因其骨质疏松明显，难以复位和固定，切开复位内固定的结果并不满意，且相应的并发症发生率较高，年龄越大，内固定疗效越差。所以，对于肱骨远端粉碎性骨折的骨质疏松的老年患者，如何进行坚强内固定是目前临床上的难题[3]。近年来，对严重的复杂性肱骨远端骨折，尤其是老年病人，采取全肘关节置换术（total elbow arthrop lasty,TEA）进行治疗取得满意疗效[4]。 TEA在我国开展近40年，最初主要用于肘关节类风湿性关节炎，随着人工全肘关节设计的改良和关节置换技术的成熟，TEA的适应证逐渐扩大。近年来，许多学者应用TEA治疗肘关节其他疾患，包括肘关节肿瘤、创伤性关节炎、骨性关节炎、肱骨远端骨折畸形愈合或不愈合、老年人肱骨远端粉碎性骨折等，疗效良好[5]。因此，TEA为这