培训课件_第版内科学心包积液及心脏压塞.ppt

心包积液及心脏压塞 承德医学院附属医院心内科 丁振江 浆液性心包炎模式图 病理生理 心 包 炎 少量积液 中、大量积液 急性大量积液 不受影响 达一定量时，心包 内压升高，影响舒 张功能，心室充盈 减少——心脏压塞 动脉压降低 静脉压升高 急性心脏压塞， 舒张严重受限。 动脉压降低 静脉压升高 心脏压塞 心包积液对血液循环的影响 心包积液的速度：积液的迅速增加超过了心包的伸展力，心包内压升高。 心包积液的量：积液增加速度缓慢，心包内压可以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当大于10mmHg时，出现压塞症状。 压力升高可导致： 舒张期充盈障碍，心室舒张末容量减少；每搏输出量减少，血压减低； 心表面冠状动脉受压，心肌缺血，CO进一步减低。 病生理 临床表现 症状： 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀； 或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。 体征： 触诊：心尖搏动弱； 叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）； 听诊：心包叩击音； 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉； 大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。 Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音） 奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动≥10mmHg 心脏压塞 （Cardiac Tamponade) 心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱，它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。 它并不是一种全或无的过程，而是一种连续性变化。其严重性取决于几种因素： 心房充盈压 心包内压 心室壁的顺应性 正常心包内液体量：〈50ml，25～35ml 心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响 对血液循环的影响取决于： ①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100～250ml）也可引起心包填塞 ②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞。 慢性心包压塞 前驱症状：HR增快，颈静脉压升高，脉压减小。 颈静脉怒张 血压下降 奇脉 急性心包压塞： 血压下降 颈静脉怒张 心音减弱 心包积液的影像学征象 (1)普通X线检查对少量积液诊断有限， 一般超过250ml才能有所发现。 急性心包压塞时心界不大。 (2)中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽。 心包积液普通X线上动态改变情况 心电图 窦性心动过速 低电压 ST-T改变 全心电交替（P、QRS、T波） 心包渗出 M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变。 超声心动图 超声心动图--无创，很有价值 超声分级 估计量 左室后壁液性 前壁液性 其它 （ml） 暗区(mm) 暗区(mm) 微 量 ＜50 2-3 无 小 量 50-100 3-5 无 中 量 100-300 5-10 2-5 大 量 300-1000 10-25 5-15 室壁运动增强 极 大 量1000-4000 25-60 15-40室间隔同向运动、摆动征 心脏压塞超声心动图改变 心脏受压 心脏塌陷征 液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特异性87％。 呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。 房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。 吸气二尖瓣斜率降低 低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降 心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张 液性暗区 液性暗区及纤维条索 。心包穿刺 解除心脏压塞； 对穿刺液行化验检查，如细胞计数及分类