不同术式治疗直前突的对比研究.doc

三种术式治疗直肠前突的疗效对比观察 宫红彦 万勇 程伟才 山东省烟台市烟台山医院 普外科 264001 摘要 目的：探讨不同术式治疗直肠前突的优缺点对比。方法：结合文献，分析我院自2004-2007年采用Sehapayah术式（31例）、PPH术式（38例）、STARR术式（9例）治疗的78例直肠前突患者在手术时间、术中出血量、有效例数、住院时间、费用、恢复工作时间、术后并发症等指标的对比情况。结果：3种术式的有效率相当，Sehapayah术式手术时间长，术中出血量较多，STARR术式费用最高。结论: PPH术式治疗直肠前突是一种有效方法，手术简单，疗效确切，住院时间短、恢复快和术后疼痛轻。STARR术式治疗直肠前突近期疗效确切，但开展时间短，手术例数少，有待于进一步积累资料。 直肠前突(RC)又称直肠前膨出，是出口梗阻型便秘的常见原因之一。直肠前突的治疗方式多种多样，可通过增加膳食纤维、功能锻炼、行为治疗（生物反馈）使症状得到缓解，手术治疗的目的是缓解症状和纠正解剖异常[1]。直肠前突的手术方式也有很多，我院自2004年至2007年主要采用Sehapayah手术和PPH手术治疗该病，2006年始开展STARR手术，现选取适当病例进行对比研究。报告如下： 1.资料与方法 1. 1一般资料:入选病例均为已婚已产女性，年龄35-65岁之间，病程2-30年。主要临床表现：有较强的便意，但排出困难，排便时间延长，有排便不尽感，或需要用开赛露、灌肠、用手压迫会阴或阴道排便，同时伴有肛门处坠胀不适。病例入选条件：（1）排粪造影示直肠前膨出直径≥4cm；（2）排粪造影直肠前膨出有钡储留，不能或只能部分排空；（3）直肠和/或阴道症状长达12月；（4）虽然饮食纤维量（35g/d）长达4周，仍不能解除直肠或阴道症状。排除条件：（1）经全身检查发现内分泌及代谢性疾病、神经系统疾病等；（2）有结肠或小肠慢传输情况；（3）有反常肛管括约肌收缩。（4）伴瘫痕体质、妊娠、哺乳妇女者。三种手术组在年龄、病程及病情等方面无明显差异均具有可比性。 1. 2手术方法：手术前常规行肠道准备，手术采用腰麻或硬膜外麻醉、骼管麻醉均可。手术采用折刀位。 1.2.1一组（Sehapayah术式组）：在齿线上方0.5cm直肠前正中线作纵形切口长5 - 6cm，深达粘膜下层，显露出直肠阴道隔，沿粘膜下层向两侧游离粘膜瓣。为便于游离及减少出血，可用1:5000肾上腺素盐水作粘膜下注射。根据前突宽度游离两侧粘膜瓣各1-2cm宽，游离粘膜时示指插人阴道作引导，并可起到压迫止血作用。在示指引导下，用2一0肠线间断缝合两侧肛提肌边缘4-5针，以修补直肠下端的直肠阴道隔薄弱区。缝合时应避免刺破阴道后壁粘膜，以免引起感染并发直肠阴道漏。间断或连续缝合粘膜伤口，如粘膜松驰，缝合前可作适当修剪。如伴有直肠粘膜内套叠、内括约肌失驰缓症等应同时处理。 1.2.2二组（PPH术式组）：均采用双荷包缝合，在齿状线上方4cm处缝第一个荷包，根据直肠前膨出的位置在第一个荷包上或下方0.5-1cm处缝第二个荷包，然后在直肠前膨出的中心处加作一个半荷包，置入吻合器，收紧缝线并打结，用带线器将缝线牵出适当牵引，使松弛脱垂的粘膜进入吻合器套管内，收紧吻合器，检查阴道壁，击发同时完成直肠下端粘膜的切割和吻合，仔细检查吻合部位有无出血，有活动性出血需缝扎。 1.2.3三组（STARR术式组）：同样应用PPH手术器械，先在直肠前突中部直肠粘膜下作一半荷包，置入吻合器，收紧缝线并交叉，用带线器将缝线牵出，适当牵引，使粘膜进入吻合器套管内，收紧吻合器，检查阴道壁，击发同时完成直肠下端粘膜的切割和缝合，同理在直肠后壁齿线上3cm直肠粘膜下作一半荷包，重复上述过程。仔细检查吻合部位有无出血，有活动性出血需缝扎。 1.3临床疗效观察指标的评估:采用计分法见表一，临床疗效判定:计算公式(尼莫地平法)为:疗效评分=(术前积分一术后积分)/术前积分X 100%。痊愈≥95%;显效≥70% 且 95%;有效≥30% 且 70%;无效30%[1]。 表一：临床疗效观察指标评分表 评分 主症 排便困难 排便时间延长 排便不尽感 排粪造影 0 排便通畅 ≤5min 无 正常 2 轻度困难，用力努挣 5-10min 便后出现，持续时间短 小于2cm 4 有时需用泻剂或手助 10-30min 长时间存在不尽感 2cm-4cm 6 经常用泻剂或手助 30min以上 不尽感明显，时时欲便 大于4cm 次症 肛门或会阴坠胀 食欲不振 性生活障碍 肛门梗阻感 0 无 无