一级医院超声督内容和要求(修订稿).doc

超声专业质控督查内容和要求评分表(社区卫生中心) 项目 分值(共100分) 内容和要求 检查方式 评分标准 1．超声检查室基本设置及人员要求 10分 1.1超声检查室基本设置须符合《上海市超声质控手册》相关要求。 1.1现场核查超声检查室设置情况。 1.1超声检查室基本设置占4分。 1.2人员配备须符合《上海市超声质控手册》相关要求。 1.2现场核查人员配备情况。 1.2专业人员配备情况占3分。 1.3科室须制定各级人员岗位职责。 1.3检查查科室有无制定各级人员岗位职责。 1.3无岗位职责扣3分，岗位职责不全等酌情扣分。 2．相关法律法规及业务学习制度及落实情况 12分 2.1科室制定学习制度。 2.1查科室有无制定学习制度。 2.1无学习制度扣3分。 2.2每次学习有书面记录。学习内容包括法律法规、规章制度、业务学习、参加市内或区内相关专业培训或会议等；至少每半年有一次超声新技术的学习。参加全市或区内质控培训后，须有科室内的传达学习。 2.2查学习有无书面记录。 2.2无学习记录扣6分，记录简单或不完善等酌情扣分。其中无超声新技术学习扣1分；无质控培训内容传达扣2分（科室仅1名工作人员者除外）。 2.3学习时间要求每月不少于2次，每次不少于1小时。法律法规或规章制度学习要求最少每半年1次。 2.3检查学习次数是否符合要求。 2.3学习次数不足扣3分。 3.科室人员规范化操作 18分 3.1检查前及检查中须进行仪器调节，包括： 3.1.1二维图像调节：选择探头、频率、检查条件；调节图像深度、增益、TGC、聚焦点； 3.1.2彩色多普勒调节：频率、增益（彩色充盈程度调节）、彩标、取样框大小及偏转、彩色滤波； 3.1.3脉冲多普勒调节：取样线位置及门宽、角度校正、标尺范围及基线位置。 由质控督查专家任选一位本科室医师完成一位病人的检查。3.1项内容均作要求。 3.1仪器调节占9分，每项占3分。如无彩超仪，仅以3.1.1项评分。 3.2门脉系统检查要求： 3.2.1检查须包括门脉系统、脾静脉系统及肝静脉系统； 3.2.2血管内径应在二维图上测量；最少须测量门脉主干、右支及脾静脉内径； 3.2.3流速曲线相关参数（如血流速度等）测量方法。 3.3 颈动脉检查要求： 3.3.1检查须包括纵断面及横断面，须显示颈总、颈内、颈外动脉并正确区分； 3.3.2二维图内膜中层厚度的测量（部位及放大）； 3.3.3流速曲线相关参数（如血流速度、阻力指数等）测量方法。 3.4 中晚期妊娠胎儿检查要求：根据《产前常规超声检查基本要求》中期/晚期妊娠观察内容进行检查。 3.4.1头颅；3.4.2胸部；3.4.3腹部；3.4.4脊柱及四肢；3.4.5胎盘及羊水。 3.2、3.3、3.4任选1项检查。 3.2门脉系统检查要求占9分，每项占3分。 3.3颈动脉检查要求占9分，其中每项占3分。 3.4产科检查要求占9分，第1-4项每项占2分，第5项占1分。 4.规范化报告与图像存储 25分 4.1报告符合质控中心制定的 《超声检查规范化报告》要求。 4.1抽查近期报告单10份（其中包括5份阳性病例的报告），检查报告上项填写完整度、中项描述及下项诊断规范化情况。 4.1报告单内容占13分，其中上项占3分，每1缺项扣1分（相同缺项不重复扣），扣完为止；中项描述占5分，根据描述术语的规范化、描述与诊断的关联性评分；下项诊断占5分，根据诊断术语的规范化、诊断逻辑性等酌情评分。 4.2报告须采用工作站存档及电脑打印。 4.2调阅上述5份阳性病例的存储图像，检查其图像质量、图像标识等情况。 4.2图像存储占10分，5份阳性病例的图像每份占2分。如无图像存储每份扣2分；有图像者，根据图像质量、图像标识等酌情评分。 注：如存储的图像不能由工作站内调阅，扣1分。 4.3超声工作站具有使用制度及应急预案。 4.3查有无超声工作站使用制度及应急预案。 4.3无工作站使用制度及应急预案扣2分。 5.医疗安全 6分 5.1科室具有清洁、消毒制度（包括：检查室、仪器、器械等）。 5.1检查科室有无清洁、消毒制度。 5.1科室无清洁、消毒制度扣2分。 5.2科室具有相关应急预案。 5.2检查科室有无相关应急预案。 5.2无相关应急预案扣2分。 5.3开展介入性超声或经阴道超声的科室应具有相关规章制度及操作规范。 5.3如开展介入性超声或经阴道超声，检查有无相关规章制度及操作规范。 5.3开展介入性超声或经阴道超声者，无相关规章制度及操作规范扣2分。 注：不开展介入性超声或经阴道超声者，前2项各占3分。 6.《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》的执行情况 15分 6.1每台超声诊断仪建立使用记录及故障