机械通气的治疗进展_培训课件.ppt

每天监测血尿常规、生化 、电解质，必要时监测便潜血、胃内引流物潜血。 机械通气患者的监测（四） 机械通气机的撤离（一） 呼吸机撤离指征： 1、神志清楚、循环稳定、营养状况改善、感染控制。 2、自主呼吸增强、出现人机对抗、咳嗽有力。 3、血气在一段时间内稳定。 4、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正。 5、各重要脏器功能的维持和改善。 6、向病人讲明撤机的目的和要求，病人能够予以配 合。 机械通气机的撤离（二） 呼吸机撤离方法： 1、T型管撤机技术 2、CPAP 3、SIMV 4、PSV 5、SIMV+PSV 6、MMV 机械通气的并发症（一） 1、与气管插管、气管切开有关的并发症 插管损伤、导管过深、导管脱出、皮下纵隔气肿 2、机械通气直接引起的并发症 通气不足或过度、气压容积伤、低血压休克、胃肠胀气 肺不张。 3、肺内感染（VAP） 吸痰、暴露在空气中、使用H2受体拮抗剂、使用类固 醇激素。 Closed-System Endotracheal Suctioning Catheter part of ventilator circuit Maintains ventilator support Sheathed catheter prevents contamination May save money May be used up to one week 机械通气的并发症（二） 机械通气相关性肺损伤（VALI） Ventilator Associated Lung Injury 发生率4-15%，主要表现为： 1、肺泡外气体：包括肺间质、纵隔、皮下气肿、气 胸、气腹。 2、弥漫性肺实质损伤：包括肺泡上皮和血管内皮损伤、水肿、出血、肺透明膜形成、炎细胞浸润、肺泡不张。 机械通气的并发症（三） 根据发生机制可将VALI分四类：气压伤、容积伤、萎陷伤 和生物伤。 文献认为，气道压本身与VALI没有关系，而通气容量则是引起VALI的主要原因。理由是：1、号手吹号时气道压高达150cmH2O而无肺损伤；2、动物实验中束缚胸腹限制肺膨胀，气道峰压增加并不增加肺损伤；3、以负压作高容量通气导致的肺水肿与同等容量的正压通气相当，甚至更加严重；4、潮气量（VT）与VALI之间存在量-效关系。 机械通气的并发症的防治（一） 肺泡运动可理解为一种曲线运动，主要有两个力：一个是使肺泡向外的扩张力，另一个是与扩张力方向垂直的切变力。 VALI是扩张力和切变力相互作用的结果，如ARDS的肺损伤在低容积时主要是切变力，在高容积时主要是扩张力。 机械通气的并发症的防治（二） 根据静态P-V曲线，设置适当的PEEP（略高于低拐点，一般在15 cmH2O左右） 设置PEEP应注意：1、临床所测定的P-V曲线为动态的但在充分的肌松情况下，与静态P-V曲线有良好相关性。 2、P-V曲线与气道、肺有关，还与患者胸腹部的顺应性有关，仅根据P-V曲线确定的PEEP可能不妥，最好测患者的食道内压，再求得跨肺压。 机械通气的并发症的防治（三） 小潮气量 5-7ml/kg 气道压力释放通气（APRV）靠预设的周期性PEEP释放来提供部分通气支持；可降低气道峰压和气压伤危险，增加潮气量和每分通气量。 成比例辅助通气（PAV） 允许性高碳酸血症（PHC） 机械通气患者的营养支持 机械通气患者处于应激状态，基础代谢增加，脂肪氧化、糖原异生和蛋白质分解明显增强。 营养不良对患者的危害：呼吸肌疲劳、呼吸中枢驱动性下降、肺内感染、肺水肿、肺表面活性物质减少。 评价营养不良的指标 处理：35-42千卡/公斤，先胃肠外，后胃肠内。 无创通气（non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV） 通过鼻面罩或口鼻面罩等界面将呼吸机 与病人进行使用，而不需要进行气管插管 或气管切开 现在临床常用的NIPPV包括 BiPAP (bi-level positive airway pressure) CPAP (continuous positive airway pressure) BiPAP 优点 减少气管插管率及其合并症 降低病死率 增加舒适度 操作简单 缺点 人机配合 漏气 无创通气的适应证 l治疗急性呼吸衰竭 , COPD ,危重哮喘,ARDS,心源性肺水肿。 l??康复治疗, COPD等缓解期患者,神经肌肉疾病,睡眠呼吸暂停等。 l? 预防呼吸衰竭 上腹部手术的患者肺功能差,高龄