第二十八章急腹癥的鉴别诊断.doc

　第二十八章　急腹症的鉴别诊断 学习目标 1．握急腹症的概念；急腹症诊断时的注意事项。 2．熟悉外科急腹症之间的鉴别要点及内外科急腹症的鉴别。 3．了解急腹症的中医辨证。 凡是能引起腹部严重不适，需要急诊处理的腹部急性病变，统称为急腹症。引起急腹症的病种很多，临床表现复杂，病情变化多端，有时诊断困难。常见的外科急腹症有感染、梗阻、穿孔、出血、损伤、结石等。中医学的肠痈、胆胀、肝胀、结胸症、癖黄、胁痛、诸腹痛、黄疸、肝气及肝胃气、蛔厥、关格、肠结、腹胀、厥心痛、厥逆、脘痛、心脾痛、膈痛等广泛症候群均属急腹症范畴。 【分类】 1．急性感染　是最多见的一类，起病一般较缓慢，腹痛为持续性，逐渐加重。痛有定处，压痛部位多为病变部位，可有腹膜刺激征。腹部症状与体征开始局限在病变处，随病变加重而逐渐扩展。白细胞数和体温有不同程度升高。如急性阑尾炎、急性胰腺炎等。 2．急性穿孔　如胃、十二指肠溃疡穿孔、伤寒性肠穿孔、外伤性肠穿孔等。起病急骤，腹痛剧烈，迅速遍及全腹。腹膜刺激征范围广，且腹内常有多量渗液和游离气体，肠鸣音减弱或消失。可有休克表现 3．急性梗阻　起病急、腹痛剧烈，常为绞痛且阵发性加剧，早期一般无腹膜刺激征，如单纯性肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻等。梗阻器官及部位不同，临床表现各异。梗阻程度不同，症状轻重不一。 4．急性出血　腹痛轻呈持续性，腹膜刺激征不重。有低血容量性休克表现，贫血和出血性休克症状明显重于腹部症状。腹腔内可有移动性浊音。腹腔穿刺抽出不凝固血液。多见于实质器官自发性或病理性破裂出血。 5．急性损伤　空腔脏器损伤以腹膜炎为主要症状，实质性脏器损伤以内出血、休克症状为主。肝、胰损伤如肝内胆管或胰管破裂则既有严重的腹膜炎症状，又有失血引起的症状。 【诊断方法】 一、询问病史　 询问病史是诊断急腹症的重要环节，切不可忽视。急腹症主要症状是腹痛，因此应详细询问和明确腹痛开始的部位，腹痛转移、扩散、放射的部位，腹痛的性质及程度，腹痛发生的急缓，伴随的症状，以及腹痛的诱发因素等。患者的年龄、性别、职业、过去史也很重要，应结合病情进行分析。 1．腹痛的性质　应区别腹痛是阵发性还是持续性或阵发性加重。阵发性腹痛表示平滑肌强烈收缩，多见于梗阻性疾病，如单纯性肠梗阻、胆道或输尿管结石等。持续性腹痛，多提示感染和出血，如急性溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠系膜血管意外、腹腔内出血等。剧烈的持续性腹痛伴阵发性加重多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如绞窄性肠梗阻。放射痛的部位对诊断亦有提示作用。 2．疼痛部位　根据腹痛的部位可推测病变器官。腹痛的部位多为原发病的部位，或是该部位疾病的可能性大。因而结合腹腔内各器官的解剖位置，可判断病变的脏器。 3．诱发因素　饥饿、暴饮暴食、酗酒、情绪激动、劳累、外伤等都可能为诱发因素。如暴饮暴食可诱发急性胰腺炎、胆囊炎及胃、十二指肠溃疡穿孔，饱食后活动可引起小肠扭转等。 4．起病急缓及伴随症状　对诊断和鉴别诊断都有指导意义。 5．既往史　既往有无类似症状发作，治疗经过和方法等亦应详细询问。 二、体格检查　 （一）全身检查　 包括血压、脉搏、呼吸、意识状态、姿势、表情、体位、舌苔、脉象。如腹膜炎时多取保护性体位，屈膝弯腰，静卧不动。皮肤、巩膜黄染多为肝胆病变。舌苔：急腹症早、中期以脾胃功能障碍为主，舌苔变化明显。苔黄腻者为湿热，白腻者为寒湿，黄燥者为实热，苔色黑而干为热毒炽盛。舌苔由厚腻渐化，乃是湿热渐化之象，常是病势好转的表现。若由薄苔变成厚腻苔，则预示病势转重。脉象：急腹症多为实热症，故脉象多见洪数、弦数，疼痛剧烈为弦紧，湿热交蒸者多为滑数。如由洪、弦、滑数转为濡缓，则为病情好转的表现；反之濡缓、濡数转为洪弦滑数，为病情趋向加重。同时还要检查患者的其他部位，注意发现有意义的鉴别诊断体征。 （二）腹部检查 1．视诊　腹式呼吸减弱或消失，多为急性腹膜炎的表现。肠型肠蠕动波常提示为机械性肠梗阻，局限性隆起可能是肿瘤、囊肿、脓肿、肠梗阻肿胀的肠袢等。全腹膨隆可因肠麻痹、腹腔积液积气所引起。 2．触诊　触诊的手法要轻柔。有压痛及肌紧张，压痛的部位、范围与肌紧张一致，可能为腹膜炎。如有腹部肿块，应检查部位、形状、大小、表面、边界、质地、压痛、移动度、温度等。 （1）直肠指诊：是简单易行的检查方法，应常规施行。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；直肠前壁触痛提示盆腔有炎症；盆腔脓肿或积血可有饱满感、触痛或波动；指套染有血性物可能是炎症、肿瘤、损伤或套叠；直肠癌引起肠梗阻时，有时可触及肿块。已婚妇女有时需作阴道指诊或双合诊。 （2）经穴触诊：脏腑有病，常在其经络相应穴位或某些特定部位可以找到反应点，中医谓之“有诸内必形诸外”。反应点的表现常为压痛、发麻或硬结、索条感。如胃肠系统急腹症者在足三里穴下3—5cm可有反应点；肝胆系统病变可在阳陵泉下3—5