第二十章出血與血栓的基础理论.doc

第二十章　出血与血栓的基础理论 ? 　　本章考点　　1.血管壁止血功能 　　2.血小板止血功能 　　3.血液凝血机制 　　4.抗血液凝固系统　　5.纤维蛋白溶解系统 　　6.血液流变学 　　7.血栓形成 　　　　重点：　　1.掌握血小板结构、特点、生化组成和止血功能　　2.掌握凝血因子种类、性质和凝血机制　　难点：　　1.血小板结构、特点和生化组成　　2.抗凝和纤溶系统及功能　　　　一、血管壁的止血功能（基础知识、相关专业知识） 　　1.血管壁的结构：参与止血作用的血管主要是小动脉、小静脉、毛细血管和微循环血管，这些血管的功能和组织结构虽不完全相同，但基本上均可分为内皮层、中膜层和外膜层三部分。　　（1）内皮层：由单层内皮细胞连续排列构成。它含有各种细胞器，其中棒管状小体（weibel-palade body）是内皮细胞特有的细胞器。内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病因子（vWF）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、纤溶酶原激活抑制剂-1（PAI-1）以及凝血酶调节蛋白（TM）等等。　　（2）中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板粘附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外还参与血管的舒缩功能。　　（3）外膜层：由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。　　2.血管壁的调控：血管的收缩和舒张反应受神经和体液的调控。　　（1）神经调控：血管壁中的平滑肌受神经的支配，通过神经轴突反射来实现。　　（2）体液调控：内皮细胞可以产生多种活性物质调节血管的收缩和舒张。 　　3.血管壁止血功能　　（1）收缩反应增强：当小血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2（TXA2）、5-HT和ET等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血粘度增高，有利于止血。　　（2）血小板的激活：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生粘附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓，堵塞伤口，也有利于止血（一期止血）。　　（3）凝血系统激活：小血管损伤后，内皮下组分暴露，激活因子Ⅻ，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块，堵塞伤口，有利于止血（二期止血）。　　（4）局部血粘度增高：血管壁损伤后，通过激活因子和Ⅻ和激肽释放酶原，生成激肽（bradykinin），激活的血小板释放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩。血粘度增高，血流减慢，有利于止血。　　二、血小板的止血功能（基础知识、相关专业知识） 　　1.血小板的结构和生化组成：电子显微镜下，血小板结构可分为表面结构、骨架系统、细胞器和特殊膜系统等四部分。　　（1）表面结构及生化组成：正常血小板表面光滑，有些小的凹陷是开放管道系统（open canalicular system，OCS）的开口。表面结构主要有细胞外衣（exterior coat）和细胞膜组成。细胞外衣（糖萼，glycocalyx）覆盖于血小板的外表面，主要由糖蛋白（glycoprotein，GP）的糖链部分组成，是许多血小板受体（如ADP、肾上腺素、胶原、凝血酶等）所在部位。细胞膜主要由蛋白质（包括糖蛋白）和脂质（包括糖脂）组成。膜脂质中磷脂占主要成分（75%～80%），其次是胆固醇（20%～25%），糖脂占2%～5%。各种磷脂在血小板膜两侧呈不对称分布。血小板膜糖蛋白有多种，其含量和功能见表2-20-1。血小板膜上还有Na+-K+-ATP酶（钠泵）、Ca2+-Mg2+-ATP酶（钙泵）和其他阴离子泵，它们对维持血小板膜内外的离子梯度和平衡起着重要作用。 　　 表 2-20-1 主要血小板膜糖蛋白 名称 分子量（Kd） 主要功能 GPⅠa 160 与GPⅡa形成复合物，是胶原的受体 GPⅠb 165 GPⅠc 148 与GPⅡa形成复合物，是Fn的受体 GPⅡa 130 与GPIa或GPIc形成复合物，是胶原和Fn的受体 GPⅡb 147 GPⅢa 105 与GPⅡb形成复合物 GPⅣ 88 是TSP的受体 GPVⅤ 82 是凝血酶的受体 GPⅨ 22 与GPⅠb形成复合物 　　TSP：凝血酶敏感蛋白　　（2）骨架系统和收缩蛋白：电镜下，血小板的胞质中可见微官、微丝及膜下细丝等，它们构成血小板的骨架系统，在维持血小板的形态、释放反应和收缩中起重要作用。　　（3）细胞器和内容物：电镜下血小板内有许多细胞器，其中最为重要的是α颗粒、致密颗粒和溶酶体颗粒三种。其中，α颗粒含量最多，估计每个血小板中约含100个。三种颗粒中含有多