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第二十六章 周围血管疾病病人的护理 原发性下肢静脉曲张 原发性下肢静脉曲张指单纯涉及隐静脉和浅静脉伸长、迂曲呈曲张的状态；多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。 解剖和生理 1．下肢静脉 由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌静脉组成。 (1)下肢浅静脉：主要有大隐静脉和小隐静脉两条主干。 (2)下肢深静脉：主要由胫前、胫后和腓静脉组成， (3)下肢交通静脉：连接于深、浅静脉之间。(4)小腿肌静脉：由腓肠肌静脉和比日鱼肌静脉组成，直接汇入深静脉。 2．下肢静脉瓣膜 下肢静脉内有许多向心单向开放的瓣膜，阻止静脉血逆流，保证下肢静脉血由下向上，由浅入深地单向回流。 3．静脉壁结构 静脉壁由外膜、中膜和内膜组成。 4．下肢血流动力学 主要依赖于： (1)静脉瓣膜向心单向开放功能。 (2)肌关节泵的动力功能。 (3)心脏的搏动和胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引作用。 静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高是引起浅静脉曲张的主要原因。 相关因素有： 1．先天因素 2．后天因素 病理生理 下肢静脉曲张的主要血流动力学改变是主干静脉和皮肤毛细血管压力升高。主干静脉高压导致浅静脉扩张；皮肤毛细血管压力升高造成皮肤微循环障碍、毛细血管通透性增加，血液中的大分子物质渗入组织间隙并积聚、沉积在毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和营养的屏障，导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成溃疡。 临床表现 1．早期 仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力和疼痛。 2．后期 深静脉和交通静脉瓣膜功能破坏后，曲张静脉明显隆起，蜿蜒成团，并可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结及并发症。如：①血栓性浅静脉炎，曲张静脉内血流缓慢，易引起血栓形成，并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎，炎症消退后常遗有局部硬结并与皮肤粘连。②湿疹或溃疡，好发于足靴区，皮肤溃疡多合并感染，愈合后也常复发。③曲张静脉破裂出血，多发生于是靴区及踝部。临床表现为皮下淤血或皮肤破溃时出血。 辅助检查 特殊检查 (1)大隐静脉瓣膜功能试验： (2)深静脉通畅试验： (3)交通静脉瓣膜功能试验： 2．影像学检查 (1)下肢静脉造影： (2)血管超声检查： 处理原则 1．非手术治疗 适用于：①病变局限，症状较轻；②妊娠期间发病；③症状虽然明显，但不能耐受手术者。主要方法有： (1)促进静脉回流：避免久站、久坐，间歇性抬高患肢。患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态。弹力袜远侧的压力应高于近侧，以利回流。 (2)注射硬化剂和压迫疗法：适用于病变范围小且局限者，亦可作为手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、酚甘油液等。将硬化剂注入曲张的静脉后局部加压包扎，利用硬化剂造成的静脉炎症反应使其闭塞。 (3)处理并发症 1)血栓性浅静脉炎：给予抗菌药及局部热敷治疗。 2)湿疹和溃疡：抬高患肢并给予创面湿敷。 3)曲张静脉破裂出血：经抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血。待并发症改善后择期手术治疗。 2．手术治疗 适用于深静脉通畅、无手术禁忌证者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。 (1)传统手术：涉及三个方面： 1)高位结扎大隐或小隐静脉。 2)剥除大隐或小隐静脉主干及曲张静脉。 3)结扎功能不全的交通静脉。 (2)微创疗法：伴随医学激光和超声等技术的飞速发展，近年来出现了静脉腔内激光治疗、内镜筋膜下交通静脉结扎术、旋切刀治疗，以及静脉内超声消融治疗等微创疗法。微创手术的特点是创伤小、恢复快，有替代传统治疗方式的趋势。 护理评估 1．术前评估 (1)健康史和相关因素：职业及工作特点、是否妊娠、有无腹内压增高等病史；是否使用过弹力袜或紧身衣裤。 1)一般情况：病人的年龄、性别；是否从事长时间站立、久坐或重体力工作。 2)患肢情况：长时间站立后患肢的感觉，是否出现小腿沉重、酸胀、乏力和疼痛。是否出现过曲张静脉破裂出血，是否有过经久不愈的溃疡等。 3)既往史：是否有长期慢性咳嗽、习惯性便秘、终末期肝病或腹水。 (2)身体情况 1)局部：①小腿静脉曲张的部位和程度；②患肢有无踝部肿胀；③局部皮肤营养状态；足靴区皮肤是否有萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着和硬结；④局部有无并发症：血栓性浅静脉炎、湿疹和溃疡、曲张静脉破裂出血。 2)辅助检查：静脉