急性冠脉综合征患者心律失常管理多学科建议.docxVIP

急性冠脉综合征患者心律失常管理多学科建议2014年8月，由欧洲心律协会（EHRA）、急性心血管保健协会（ACCA）和欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）联合制订的“急性冠脉综合征患者心律失常管理多学科建议”发布，全文发表于8月29日的《EUPACE》杂志。众所周知，心肌缺血和梗死会导致严重的代谢和电生理改变，诱导出现无症状或症状性致死性心律失常。ACS患者可发生房性和室性心律失常，持续性室性快速型心律失常（VAs）可能与循环衰竭相关，需要立即治疗；房颤时的快速心室率与血流动力学恶化相关，也需要紧急治疗。近来，心律失常的临床管理发生了巨大的变化——以往抗心律失常药物为主要手段，而现在介入治疗已成为首选；而此前的指南关于ACS心律失常管理方面的内容有限。为此，上述三个协会设立了一个工作小组制定了这一意见书。一、ACS患者持续性室性心律失常的发病率、预测和预后心肌梗死后最初几天发生的持续性室性心律失常表现为以下特点：（1）就诊延迟（再灌注治疗延迟，原因：从症状出现到进入急性冠心病监护中心的管理链不完善，患者相关的延迟，严重急性缺血）；（2）由于技术难题，血运重建不成功或部分成功（严重急性缺血）；（3）由于之前的梗死或电生理不稳定倾向，患者在本次急性事件之前就已经存在致心律失常的基质。（参考图1）图1-急性冠脉综合征心律失常的机制（ARVC：致心律失常性右室心肌病；DCM：扩张型心肌病；HCM：肥厚型心肌病；VF：心室颤动；VT：室性心动过速；WPW：Wolf-Parkinson-White综合征）室性快速型心律失常高危ACS患者的评估建议：伴以下任意一种情况的ACS患者在初始评估时应考虑其发生心律失常的风险：（1）发病后就诊较晚；（2）不完全血运重建；（3）先前的事件形成致心律失常基质；（4）伴有并发症。二、ACS持续性室性心律失常患者的抗心律失常治疗√ 对于没有室性心律失常的ACS患者，不应该给予预防性的抗心律失常药物治疗。√ 如果尽管给予了最佳血运重建，患者仍出现了危及生命的ACS相关室性心律失常，首先应该考虑早期给予β受体阻滞剂、平衡电解质、镇静以减少交感神经激动和/或刺激过载、重复电复律/除颤。√ 采取了上述措施紧急治疗后的ACS相关性室性心律失常仍反复发作的患者，如果其他可用治疗方法失败或不可行，静脉注射胺碘酮是合理的，其次若有必要可静脉注射利多卡因。√ 若有经验，在其他治疗失败后应该考虑早期导管消融。√ 成功再灌注治疗后1分钟内出现的室性快速型心律失常可能是一过性的，不需要治疗，称为再灌注心律失常。√ 对于成功再灌注和充分β受体阻滞剂治疗后仍频繁发生室性早搏和非持续性室性心动过速的患者，只有在血流动力学重要的情况下再进行治疗。这种情况下治疗应该遵循与持续性室性心动过速治疗相同的原则。三、如何管理ACS患者的电风暴和植入式心律转复除颤器不恰当电击图2-ACS患者复发性室速/室颤和电风暴的治疗建议（ACS：急性冠脉综合征；ICD：植入式心律转复除颤器；LVAD：左心室辅助装置；VF：室颤；VT：室速）√ 电风暴患者的初始管理需要识别和纠正潜在的缺血。√ 胺碘酮、β受体阻滞剂和纠正电解质紊乱（需要时）是抗心律失常治疗的基石。√ 置入心律转复除颤器的患者可能需要设备重新编程。√ 急性心梗后早期针对引发室颤的组织进行点消融看起来比较有前景。四、ACS持续性室性心律失常患者的导管消融治疗图3-ACS室速（A.冠脉回旋支PCI后出现重复单型室速；B.单型室早引起复发性室速）图4-ACS室速患者导管消融（AAD：抗心律失常物；ES：电风暴；PVC：室性早搏；VA：室性心律失常；VT：室速）ACS持续性室性快速型心律失常患者的导管消融治疗推荐：√ 对于耐药性电风暴患者，在电风暴发生时进行射频导管消融作为持续性室性快速型心律失常的管理方法是有价值的。√ 消融的终点是一致室早的触发、消灭浦肯野电位，对于不可标测的室性心律失常可实施基底引导的消融。√ 由于血流动力学不稳定的因素，这些复杂的操作术应该由有经验的电生理学专家实施。√ 如果没有经验丰富的室速消融操作者，强烈推荐尽早将患者转诊到规模大的室速消融中心。五、接受直接PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死患者的心律失常表1-STEMI患者在直接PCI期间或紧随PCI后出现心律失常√ PCI期间出现的室性快速型心律失常需要采用直流电复律法（DCCV）进行治疗。超速起搏、β受体阻滞剂和胺碘酮可用于持续性室速/室颤的治疗。√ 多源室速的治疗应考虑纠正电解质平衡、β受体阻滞剂和胺碘酮。√ 对于血流动力学不稳定的难治性室性快速型心律失常患者，可考虑经皮心室辅助装置。√ PCI期间发生房颤、且高心室率导致血流动力学改变的患者应采取DCCV治疗并给予进一步管理。六、心源性休克合并急性心肌梗死患者的心律失常√ 不