組织粘合剂在消化病出血中的应用.docVIP

组织粘合剂在消化病出血中的应用 吴云林 孙蕴伟 上海第二医科大学附属瑞金医院消化科上海市200025项目负责人 吴云林上海第二医科大学附属瑞金医院消化科上海市200025收稿日期1998-04-20Subject headings gastrointestinal hemorrhage/therapy; histoacryl; esophageal and gastric varices; hypertension, portal主题词 胃肠出血/治疗；组织粘合剂；食管和胃静脉曲张；高血压，门静脉??? 急性消化道出血是消化系疾病中常见的临床症状，严重时常危及生命. 因此及时止血治疗至关重要. 临床应用的止血方法和药物很多，如生长抑素、质子泵抑制剂、高频电凝、激光、微波、孟氏液等，明显提高了临床疗效. 但对全身情况较差的顽固性食管和胃静脉曲张急性出血者，疗效不尽如人意. 近十年来国外应用组织粘合剂(TA)Histoacryl et al 在止血治疗上取得显著疗效，笔者经初步应用亦证实其疗效可靠，特撰文简要综述如下.1? 组织粘合剂Histoacryl及其内镜下注射方法临床应用的组织粘合剂其化学名为氰丙烯酸盐，有两个品种即：Histoacryl(N-丁基-2-氰丙烯酸盐)和Bucrylate(异丁基-2-氰丙烯酸盐)，后者因疑及其致癌性数年前已停用. Histoacryl为一种水样固化物，与血液接触后即时产生聚合固化. 经内镜注射入曲张静脉，可有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血［1］. Yamamoto［2］在一项实验研究中把Histoacryl与其他六种不同的氰丙烯酸盐进行比较，发现Histoacryl与生理盐水接触后产生聚合作用的时间长达200s，而与血液接触后聚合的时间最快，一般为数秒. 当把Histoacryl注入试管时会形成球状聚合物，而其他几种化合物则聚合成线型结构. 因此认为Histoacryl是所有氰丙烯酸盐化合物中最佳的硬化材料，可减少因聚合物的扩散而可能带来的严重并发症. 对Histoacryl在体内形态学变化的实验研究发现当在胃壁局部注射而未与血液直接接触时，组织粘合剂将散射成树状结构，提示当Histoacryl注射至胃粘膜的非血管组织内时，其形成的聚合物将呈散射状，易错过原先欲封堵的目标.???? 由于Histoacryl的迅速固化作用带来了操作困难，临床应用时主要采用两种方法：一为稀释法，即将油性造影剂碘化油(lipiodol)与Histoacryl以0.5mL∶0.8mL或1 mL ∶1mL的比率稀释，这样既适当延长了固化时间，且碘化油亦便于注射时行X线透视监测［3］. 另一方法为“三明治法”，把0.5mL未稀释的Histoacryl夹在0.5 mL与1mL的生理盐水间，每次注射过程尽可能短，不然则会发生聚合固化而无法使用. Fabiani　et al［4］ 对注射Histoacryl后的组织学变化作了研究，发现由Histoacryl形成的聚合物弥散入内脏壁并形成粘膜溃疡，在随后的1wk～14wk间注射部位的整层表面粘膜机化脱落，而聚合物被排出，随后该处则开始表皮再生.2 Histoacryl治疗门脉高压消化道静脉曲张出血2.1 食管静脉曲张出血 Yamamoto et al曾对复发性食管静脉曲张出血患者，采用未稀释的Histoacryl行止血治疗均获成功，明显优于传统的硬化剂止血治疗. Feretis［5］报道联用Histoacryl和乙氧硬化醇与单独应用乙氧硬化醇治疗食管静脉曲张出血的疗效比较. 67例(A组)使用Histoacryl和乙氧硬化醇，59例(B组)单独使用乙氧硬化醇. 结果A组病例接受治疗后再出血率和住院期间死亡率明显降低(P＜0.05)，认为联合应用Histoacryl和乙氧硬化醇治疗活动性食管静脉曲张出血可明显提高治疗效果. ????? 据研究，在消除食管静脉曲张方面，Histoacryl在注射次数、所需时间和并发症方面均不优于乙氧硬化醇，主要用于顽固性食管曲张静脉破裂大出血. 笔者最近紧急内镜下治疗4例严重食管曲张静脉破裂出血者，均获即刻止血，为患者的进一步处理提供了时间和机会.2.2 胃静脉曲张出血国外一致认为Histoacryl是治疗胃静脉曲张出血最有效的药物［６］. Mostafa et al报告用Histoacryl治疗100例血吸虫性肝硬变引起的门脉高压性胃静脉曲张出血患者，止血率100%，再出血发生率12%. Pretis　et al治疗胃静脉曲张11例，止血率为100%，再出血率为6.1%. Yamamoto et al［7］