腹直肌鞘血肿_培训课件.pptVIP

血肿形态的解剖学基础 弓状线以上的血肿由于受到腹直肌鞘的限制，血肿体积较小，腹直肌呈梭形增粗 弓状线以下腹直肌鞘后层由薄弱的腹横筋膜及腹膜替代，一但发生血肿，易向压力较小的盆腔侧突出，且较难自行止血，血肿常较大，形态多为类圆形，部分突向盆腔。 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2010, 16(6):532-536 好发部位的解剖学基础 RSH的好发部位与腹直肌的血供特点及肌腹长度有一定关系 腹直肌由腹壁上、下动脉供血，均在在腹直肌后缘走行，并在脐周形成丰富吻合支，因此血肿多位于腹直肌背侧，肌肉本身受压前移。 RSH常见于下腹部，与腹壁下动脉经弓状线入腹直肌鞘处位置较固定，在腹直肌剧烈收缩时较易受剪切力损伤有关。另外，腹直肌下段的肌腹最长，收缩幅度最大也可能是导致RSH多发于下腹壁的一个重要因素。 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2010, 16(6):532-536 病因 非自发性出血：腹壁局部钝挫伤、医源性损伤、剧烈咳嗽、严重呕吐、喷嚏、过度用力排便以及仰卧起坐、立定跳远、打高尔夫等体育运动，均可引起腹肌过度收缩、动作不协调而导致RSH。 自发性出血：常见原因包括抗凝药物治疗及凝血机制障碍性疾病。 文献报道，抗凝和/或抗血小板治疗是RSH最常见的危险因素，咳嗽是最常见的诱发因素 Medicine (Baltimore) , 2006, 85(2):105-110 Obstet Gynecol Surv, 2010, 65(8):517-522. 临床表现 最常见的症状是突发腹痛 少见症状有发热、恶心、呕吐、心悸、头晕、晕厥等。 RSH的典型体征为腹壁固定肿物并局部触痛。 实验室检查常见的阳性结果是血红蛋白量及红细胞压积较基础值下降，其次是白细胞增高。 RSH临床表现与腹盆腔内的急腹症极为相似，临床最初诊断印象误诊率达60%-93%，易与阑尾炎、胆囊炎、急性胰腺炎、腹股沟嵌顿疝、卵巢囊肿蒂扭转等疾病混淆 Eur J Intern Med, 2013, 24(6):579-582 CT的诊断地位 超声与CT检查均能有效的鉴别RSH与腹盆腔病变。 超声检查是重要的辅助手段，可作为筛查、治疗后复查及孕妇检查，其诊断敏感性高，但部分病例缺乏诊断特异性，易与含有分隔的囊性肿物混淆，总体诊断准确性为70%-90%。 CT常规平扫即可很好地显示血肿的部位、范围及其与周围组织的关系，是诊断RSH的首选检查方法，诊断准确性、特异性均达100%，并能进一步对血肿进行分型，指导临床治疗、判断预后。 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2011, 17(3):210-214 Eur J Intern Med, 2013, 24(6):579-582. CT分型 Ⅰ型为一侧腹直肌内血肿 Ⅱ型为一侧或双侧腹直肌内血肿并肌肉与腹横筋膜间积血 Ⅲ型为一侧或双侧腹直肌血肿并肌肉与腹横筋膜间大量积血，突向腹膜腔和膀胱前间隙 Int J Surg, 2009 , 7(2):150-154 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 CT增强扫描的价值 RSH的CT表现随着发病时间延长可有不同，急性血肿呈高密度，之后逐渐转为混杂密度，最后吸收液化呈低密度，因此当CT平扫表现不典型时需注意与腹直肌肿瘤性病变鉴别 增强扫描有助于明确诊断： 当不合并活动性出血时CT增强扫描血肿无强化，而肿瘤多有不同程度强化 当存在活动性出血时，动脉期血肿内可以见到点状对比剂喷射影，延迟期可发现溢出的对比剂呈分层状分布，而肿瘤多以均匀强化或周边强化为主 AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;188(6):W497-502. 69-year-old woman with large rectus sheath hematoma associated with anticoagulant therapy. Helical CT scan after administration of contrast material shows hyperdense hematoma enlarging left side of rectus sheath. Extravasation of contrast material (arrow) within collection indicates active bleeding. Angiogram during selective catheterization of left inferior epigastric artery shows multiple active bleeding foci (arrowheads). Angiogram a