风湿热-中西医结合专业.docVIP

第十章 结缔组织病及免疫性疾病 第一节 风湿热 一、风湿热的中西医病因及中医辨证论治 (一）病因 1．中医 《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹症的病因有内外之别，内因主要为体质虚弱，外因则责之于风、寒、湿、热。小儿稚阴稚阳，卫外不固，腠理稀疏，外感风寒湿热之邪，不易及时驱散，邪从热化，留滞经络，痹阻气血，使肌肉、关节疼痛而成痹证。病初多属实证，久则正虚邪实，虚实夹杂。 小儿阳气未充，腠理不固，长期居处潮湿，或感受寒湿之邪，湿邪粘滞，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，出现关节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减等寒湿阻络之证、若感受风热之邪与湿相并，或因风寒湿痹郁久从阳化热，热邪与人体气血相搏，阻于经络而见关节红肿热痛、发热等。痹证迁延，正虚邪恋，五脏气血虚少，经脉凝滞，气血不畅，波及脏腑，导致心脉痹阻，以致血不养心而心悸气短，舌紫。久病入络，损伤阳气，导致心脾阳虚，水液失于温化而泛溢周身，出现心悸、气促不能卧、水肿等症候。疾病日久，营血化生不足，气血亏虚，则心脉痹阻，血行不畅，瘀血由之而生，出现神疲乏力，心悸，唇甲发绀等气虚血瘀之证。此外，若风邪留于肌肤腠理之间，营卫不和，皮肤可见环形红斑；若湿邪蕴郁，凝结于肌肉筋脉之间可见皮下小结；若湿热久羁，郁火伤阴，引动肝风，或痰湿中阻，筋脉失养，以致手足舞蹈，挤眉眨眼，努嘴吐舌等。 风为阳邪，善行而数变；湿为阴邪，停滞而留恋。故本病起病较急，病情缠绵，且易复发。本病的发生是正气虚，卫气不固，营气失守，风寒湿热之邪不断伤及人体，外侵皮腠，壅塞于筋骨关节之间，进而内舍于心，则心脉运行不畅，引发心悸、怔忡等。 2．西医 风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。约0．3％一3％因该菌引起的咽峡炎患儿于1-4周后发生风湿热。皮肤及其他部位A组乙型溶血性链球菌感染不会引起风湿热。影响本病发生的因素有：①链球菌在咽峡部存在时间愈长，发病的机会愈大；②特殊的致风湿热A溶血性链球菌株，如M血清型(甲组1—48型)和粘液样菌株；③患儿的遗传学背景，一些人群具有明显的易感性。 （二）中医辩证论治 1．湿热阻络 证候 发热恶风，汗出不解，口渴欲饮，关节肿痛，局部灼热，或呈游走性，可有鼻衄，皮肤红斑，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。 治法 清热利湿，祛风通络。 方药 宣痹汤。 2．寒湿阻络 证候 关节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减，或有低热，气短乏力，心悸怔忡，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 治法 散寒除湿，养血祛风 方药 蠲痹汤加减 3．风湿淫心发热不退，头重身困，心悸气短，疲乏无力，关节肿痛，纳呆泛恶，舌质淡，苔腻，脉濡滑。 治法 祛风除湿，通络宁心。 方药 大秦艽汤加减。 4．心脾阳虚 证候 心悸怔忡，动则气短，难以平卧，面色无华，浮肿尿少，手足不温，舌质淡胖，苔薄白，脉结代。 治法 温阳利水。 方药 真武汤合金匮肾气丸加减。 5．气虚血瘀 证候 病程日久，神疲乏力，心悸气短，动则尤甚，面晦颧红，唇甲发绀，形体瘦弱，舌质紫暗，苔薄，脉细弱或结代。 治法 养血活血，益气通脉。 方药 补阳还五汤加减。 二、急性风湿热的临床表现 急性风湿热发生前1周至5周有链球菌咽峡炎史。如未经治疗，一次急性风湿热发作—般不超过6个月；未进行预防的患者常反复发作。风湿热多呈急性起病，亦可为隐匿性进程。临床主要表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。 (一)一般表现 急性起病者发热在38C一40℃间，无一定热型，1～2周后转为低热。隐匿起病者仅为低热或无发热。其他表现有精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗、鼻衄、关节痛和腹痛等，个别有胸膜炎和肺炎。 (二)心脏炎 约40％一50％的风湿热患者累及心脏，是风湿热唯一的持续性器官损害。首次风湿热发作时，一般于起病1～2周内出现心脏炎的症状。初次发作时以心肌炎和心内膜炎最多见，同时累及心肌、心内膜和心包膜者，称为全心炎。 1．心肌炎 轻者可无症状，重者可伴不同程度的心力衰竭；安静时心动过速，与体温升高不成比例；心脏扩大，心尖搏动弥散；心音低钝，可闻奔马律；心尖部轻度收缩期吹风样杂音，75％的初发患儿主动脉瓣区可闻舒张中期杂音。X线检查心脏扩大，心脏搏动减弱；心电图示P—R间期延长，伴有T波低平和ST段异常，或有心律失常。 2．心内膜炎 主要侵犯二尖瓣和域主动脉瓣，造成关闭不全；二尖瓣关闭不全表现为心尖部2~3／6级吹风样全收缩期杂音，向腋下传导，有时可闻二尖瓣相对狭窄所致舒张中期杂音。主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第三肋间可闻舒张期叹气样杂音；急性期瓣膜损害多为充血水肿，恢复期可渐消失