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超医保不赔条款的司法认定 【摘要】 “超医医保不赔”条款是机动车商业业第三者责任保险合同纠纷中中保险人与被保险人争议较大大的问题之一。“超医保不赔赔”条款是机动车商业第三者者责任保险合同中保险人制定定的限制责任性质的格式条款款，应依《保险法》第17条条的规定向投保人做出足以引引起注意的提示和履行明确说说明义务。如果保险人对“超超医保不赔”条款履行了提示示及明确说明义务，则该条款款对保险人和被保险人具有约约束力，保险人有权对超过国国家基本医疗保险标准的医疗疗费用拒绝理赔。如果保险人人没有履行提示及明确说明义义务，则保险人不能依据“超超医保不赔”条款拒绝赔偿被被保险人对第三人伤害产生的的非医保医疗费用，但并不因因此可直接得出保险人对被保保险人赔付给伤者的所有医疗疗费用全部理赔的结论，还需需要审查是否涉及不计免赔等等其他有效免责条款所约定的的责任免除情况。 一、观点点之争：“超医保不赔”条款款法律效力认定的困惑 问题题的提出 对“超医保不赔””条款的争议，是一个在机动动车商业第三者责任保险理赔赔纠纷案件中多发并讼争较为为激烈的问题，也是保险消费费者投诉的热点。所谓的“超超医保不赔”条款，是指在三三者险中的一条理赔条款，该该条款内容为：”保险事故发发生后，保险人按照国家相关关法律法规规定的赔偿范围、、项目和标准以及本保险合同同的规定，并根据国务院卫生生主管部门组织制定的交通事事故人员创伤临床诊疗指南和和国家基本医疗保险标准，在在保险单载明的赔偿限额内核核定人身伤亡的赔偿金额”。。值得注意的是，该条款常设设置于保险合同的“理赔处理理”章节，并没有放置于“除除外或免责条款”章节中。 当被保险人因交通事故向受害害人支付医疗费用后要求保险险公司理赔时，保险公司则以以三者险赔付条款中的“国家家基本医疗保险标准”为由只只同意在医保范围内理赔，认认为在被保险人赔付给伤者医医药费用中，医保部分可以得得到理赔，分类自负和自费部部分不能得到理赔，进口用药药和器材当然不能理赔。而投投保人和被保险人往往不能接接受保险公司的上述观点和理理由，认为保险公司存在合同同欺诈、未尽提示说明义务，，则该条款无效。 保险公司司拒绝对超过“国家基本医疗疗保险标准”的医疗费用进行行赔偿是否具有法律、合同的的依据？这就涉及到对“超医医保不赔”条款如何进行法律律效力的认定。 观点争鸣 由于法律界对该类条款的性性质和效力尚未形成共识，造造成在审理该类型案件中存在在执法思路和裁判尺度的不确确定和不统一等问题。对于该该类条款如何认定，审判实践践中至少存在三种观点：一种种观点认为，三者险中关于国国家基本医疗保险理赔范围的的约定仅是对理赔范围进行了了界定，未免除保险人的责任任，该类条款有效。保险人若若已在保单上提醒投保人阅读读，已尽提示、告知义务，因因此有权对超出基本医保范围围的医疗费用不予理赔。另一一种观点认为，该类条款效力力的认定应按照《保险法》第第17条的规定进行审查，若若保险合同双方当事人无争议议则该类条款有效，有争议须须审查保险人是否履行了提示示及明确说明的法定义务,无无提示或说明则该类条款不生生效，法律后果是保险人应在在保险金额范围内赔付全部医医疗费用。第三种观点认为，，需要考虑个案实际情况酌定定，即便该条款认定为无效，，从公平合理角度考虑，也不不宜全部赔付，而是对分类自自负和自费部分医疗费用在适适当打折的基础上进行赔付。。 上述观点可以归纳为两类类：绝对有效论和附条件生效效论。绝对有效论将“超医保保不赔”条款定性为一般、普普通条款，保险人无须履行明明确说明义务。附条件生效论论以“超医保不赔”条款定性性为免责、限责条款作为立论论基础，须审查保险人是否尽尽到提示及明确说明义务，在在此基础上若认定为条款无效效，在理赔金额上又有全部赔赔付和部分赔付两种观点。 从司法实践的各种观点来看看，“超医保不赔”条款的裁裁断关键在于三个方面：一是是如何定性，即该类条款的法法律性质是一般普通条款抑或或免责、限责条款？二是是否否生效，即该类条款是否以保保险人履行提示及明确说明义义务为生效要件？三是裁量尺尺度，即如何裁量才能对保险险人与被保险人的利益分配进进行最优化配置？ 二、属性性辨析：“超医保不赔”条款款的法律定性 免责条款的界界定 所谓免责条款，源于合合同法第39条以及最高人民民法院《关于适用〈中华人民民共和国合同法〉若干问题的的解释》中关于提供格式条款款一方“免除或限制其责任””的表述。在保险法的语境下下，《保险法》第17条将免免责条款概括地表述为“保险险合同中免除保险人责任的条条款。理论和实务界对免责条条款大致有三种理解：一种理理解认为凡是保险人限制自身身承保风险与赔偿责任范围、、赔偿限额的都属于免责条款款；另一种理解认为免责条款款通常仅指在保险条款中以““责任免除”或“免责条款