第八章 脑血管病_培训课件.ppt

2、55岁女性，4小时头痛，说话不清楚，右侧肢体无力，继之昏迷，头颅CT示：左侧丘脑高密度出血影，血压180/120mmHg,血糖7.5mmol/L。其病因应考虑： A、糖尿病 B、血液病 C、脑动脉瘤破裂 D、脑血管畸形 E、高血压脑动脉硬化 七、诊 断 50岁以上高血压患者。 体力活动或情绪激动后起病。 迅速出现局灶定位症状和全脑症状。 头颅CT呈高密度影像。 脑梗死和脑出血的鉴别要点 鉴别要点 脑梗死 脑出血 发病年龄 多为60岁以上 多在60岁以下 起病状态 安静和睡眠中 活动或情绪激动时 起病速度 十余小时或1-2天 十余分钟至数小时 全脑症状 轻或无 常有高颅压表现 意识障碍 无或较轻 多见且较重 神经体征 多为非均等性偏瘫 多为均等性偏瘫 CT检查 低密度病灶 高密度病灶 脑积液检查 无色透明 可有血性 八、治 疗 急性期治疗原则:安静卧床 脱水降颅压 调整血压 防止并发症 适合手术的手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复 八、治 疗 （一）内科治疗 1、一般处理 卧床休息2-4周，保持安静，监测生命体征。 保持呼吸道通畅 维持水电解质和营养平衡 调整血糖：6-9mmol/L 明显头痛，过度烦躁不安者：镇静止痛剂 八、治 疗 2、控制脑水肿，降低颅内压(ICP) 脑出血后脑水肿在48小时达到高峰，维持3-5天消退，可持续2-3周。 20%甘露醇：125-250ml，3-4次/天，7-10天 呋塞米：20-40mg，2-4次/天 甘油果糖：500ml,1-2次/天 10%人血白蛋白：50-100ml，一天一次 八、治 疗 （3）调整血压 降压指标： 收缩压大于200mmHg 平均动脉压大于150mmHg 收缩压大于180mmHg 平均动脉压大于130mmHg 脑出血恢复期应将血压控制在正常范围内。 持续静脉降压 检测颅内压 静脉降压 八、治 疗 （4）止血治疗 有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗。 如：肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和。 华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。 （5）亚低温治疗：T：30-35℃ 物理降温或冬眠药物降温 八、治 疗 6、并发症治疗 （1）感染 （2）应激性溃疡 （3）痫性发作 （4）中枢性高热 八、治 疗 （二）外科治疗 目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命。 方法： 去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔血肿抽吸术 脑室穿刺引流术等 八、治 疗 适应症： 年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常。 壳核出血超过30ml，丘脑出血超过15ml。 小脑出血超过10ml或直径超过3cm。 重症脑室出血（脑室铸型）。 合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。 八、治 疗 （三）康复治疗 生命体征平稳，病情不再进展， 尽早进行 蛛网膜下腔出血 一、定 义 蛛网膜下腔出血（SAH）：颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。 原发性蛛网膜下腔出血：脑底或脑及脊髓表面血管病变破裂，血液流入蛛网膜下腔，占急性脑卒中的10%。 先天性动脉瘤 约占50%-80%（最常见） 好发于30～60岁 其次为脑动静脉畸形 常见于大脑中动脉分布区 青年人好发 其他：moyamoya病 二、病 因 三、临床特点 突然发病,剧烈头痛 最具特征体征:脑膜刺激征 最具特征性检查:腰穿血性脑脊液 四、临床表现 青壮年多发。 活动或情绪激动时急性发病。 突然剧烈头痛。 脑膜刺激征阳性。 20%患者可见玻璃体膜下片状出血。 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍。 五、并发症 1、再出血 20%的动脉瘤患者病后10-14日可发生再出血。 2、脑血管痉挛：20%-30% 3、急性或亚急性脑积水：15%-20% 阻塞性脑积水：血凝块堵塞脑室 交通性脑积水：CSF分泌增多或回流障碍 4、其他：癫痫发作、低钠血症 上消化道出血、中枢性高热 六、辅助检查 1、CT：脑沟、脑池内高密度灶 2、腰穿（宜在发病12h后进行） 脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性 3、DSA（血管造影） 明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小， 决定能否手术。 蛛网膜下腔出血（CT） 蛛网膜下腔出血（DSA） 七、诊 断 脑膜刺激征阳性 颅高压三主征： 剧烈头痛、恶心、呕吐 无局灶性神经系统缺失症状和体征 腰穿均匀一致的血性脑脊液