福尔利诱导及维持_培训课件.ppt

第四个问题 使用福尔利进行维持血压心率波动较大是福尔利本身的原因吗？ 麻醉过程中血压升高的部分原因 麻醉中缺氧和CO2蓄积 颅内手术牵拉额叶或刺激第5，9，10脑神经。 脾切除手术挤压脾引起循环血量增多。 嗜铬细胞瘤术中探查肿瘤时猛升到危险水平 甲亢，嗜铬细胞瘤的病人，麻醉后出现难以控制的血压升高。 手术刺激某些部位可以引起血压升高 患者本身有各种高血压，难于控制 CO2蓄积可以引起血压升高 麻醉偏浅 其他原因 依托咪酯与丙泊酚镇静效价对比 现代麻醉学，第3版，P481-488 福尔利的镇静效价高，决定其较小剂量即可满足镇静的需要，但其完全没有镇痛作用，是一个纯粹的镇静药物 因此与镇痛药配伍时，需要适当加大镇痛药的剂量 使用丙泊酚的用药配伍剂量来使用福尔利，必然会发生一系列不良反应 依托咪酯在维持应用中的注意事项 依托咪酯完全没有镇痛作用，因此血压心率升高时： 术中血压波动，首先应考虑镇痛不足，增加镇痛药的剂量 如果血压、心率仍然较高，应考虑其他原因，并做相应处理。 第五个问题 肾上腺皮质功能抑制问题 肾上腺皮质激素的基础理论 人体正常肾上腺皮质激素水平范围为55~635nmol/L，昼夜波动跨度范围在200%以上 依托咪酯3小时以内维持皮质醇水平在生理范围之内 华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究” 短暂肾上腺皮质功能抑制不增加死亡率 Ann Emerg Med. 2010;56(2):105-13 总结 1、福尔利在全麻诱导和维持的定位 2、福尔利的最优麻醉方案 诱导定位：全麻诱导的首选用药 维持定位：全麻维持的新选择 福尔利是全麻维持的新选择 心血管系统不稳定的患者 老年患者 优势 更优化的诱导用药方案推荐 5插管前5min咪唑安定0.05mg/kg,推荐剂量为3mg 4预注维库溴铵总量(0.1mg/kg)的1/4 4、3插管前4min芬太尼4ug /kg（分两次推注）,推荐剂量为0.2-0.3mg 或者插管前5min舒芬0.4ug /kg （分两次推注）,推荐剂量为20-25ug 1插管前1min依托咪酯0.4mg/kg (1min注完)，推荐剂量为20mg 1插管前1min维库溴铵总量(0.1mg/kg) 的3/4 开始插管 更优化的维持用药推荐 维持推荐剂量8-15μg/kg/min 麻醉血浆药物浓度0.2-0.5μg/ml 瑞芬太尼0.2-0.4 μg/kg/min，疼痛刺激大的手术可以适当加大 手术结束前半小时追加芬太尼或舒芬太尼 * * 将复杂的插管反射归纳总结后可以看出：插管后人体主要发生了4方面的变化。 交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致血压、心率升高。 花生四烯酸（AA）、前列腺素E2(PGE2)分泌，影响颗粒细胞和免疫系统改变。 血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌导致应激反应程度加重。 TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关。 因此血压、心率的变化只是插管反射对人体的影响之一。由于目前多数麻醉药物均有降低血压的作用，如果用插管反射或手术刺激让患者的血压升高，负负得正，表面上看起来血压维持在正常水平，而实际上插管反射问题可能并没有被妥善解决。那么到底该如何解决插管反射问题呢？ * 如图所示我们可以通过不同水平的干预来解决插管反射问题：用利多卡因局麻或者减小局部刺激在感受器水平阻断反射的发生；用芬太尼抑制阿片受体，阻断神经反射通路；也可以用β受体阻滞剂等直接阻断反射的效应器。目前公认的方法是用芬太尼在阻断传入传出神经通路，即单用芬太尼5~6μg/kg，也可以联合用药如芬太尼3~4 μg/kg联合依托咪酯4μg/kg静推 。 异丙酚最显著的作用是在麻醉诱导期间降低动脉压。无论是否有心血管疾病，丙泊酚2~2.5mg/kg诱导可使收缩压降低25%-40%。心排出量、心脏指数减少约15%，心搏指数减少约20%，左室每搏做功指数降低30%，全身血管阻力降低15-25% * * 而在诱导时的血压下降可以导致术后住院时间延长和死亡率增加。05年美国的一项研究显示用诱导后出现低血压患者的住院时间超过10天以及术后死亡的发生率显著高于未发生诱导后低血压的患者。而诱导后低血压发生的原因就是患者在诱导时选用了对心血管有抑制作用的丙泊酚。 然而依托咪酯凭借其心血管稳定的独特优势，经过近30年的临床验证，近几百万例患者的临床运用经验的积累，证实没有一例因依托咪酯的肾皮抑制问题而导致的手术期间的不良临床结果的报道，最终于2005年9月麻醉届最权威著作《米勒麻醉学》对依托咪酯重新做出了客观的评价，依托咪酯可以用于全麻诱导、维持和短小操作，其心血管稳定性对于普通患者来说也意味着麻醉更安全。对于临床医生来说同样权威的