梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨_培训课件.ppt

　　　　　　　　 　　　　　　　韩国宏 　　　第四军医大学西京医院 胆系梗阻的治疗:引流方法 侵入性方法 外科手术 内镜(ERCP) 经皮肝穿胆管引流(PTBD) (Percutaneous Biliary Drainage) 外科手术 Pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure) Roux-en-Y hepaticojejunostomy 死亡率高： 15-60% 影响因素： 高位胆肠吻合、肿瘤侵入肝门使左、 右肝管不交通 手术切除率低：剖腹探查90%梗黄者不能切除肿瘤 内镜治疗 可直视十二指肠及其乳头 可行胰管造影 可行内镜下乳头阔约肌切开术 死亡率底 ERCP(ERBD) 技术成功率：75-90% (依病变原因和平面, 及操作者经验) 并发症：4-8%，肝门梗阻单侧引流胆管炎达38% (出血,胆管炎, 胰腺炎,和穿孔) 死亡率：0.3-1.5% 优点:住院时间短, 乳头切开, 不适程度轻. PTBD/PTBS 经皮经肝跨过狭窄段的路径短,易于操作 能在肝内胆管树插管操作 ，选择合适的肝叶 能在各自分离的梗阻胆管系内置入平行或多个引流管或 支架,适于肝门梗阻治疗 能进入有肠管梗阻或手术病史等解剖关系改变的胆系内 适应症 各种原因引起的胆系梗阻 外科切除或ERCP不成功 胃部分切除术后、胃流出道梗阻 胆肠吻合术后、或腹腔镜术后损伤 肝门部梗阻 有与胆系梗阻相关的症状:e.g. 瘙痒,胆管炎,营养不良 少于两个引流管／或支架可引流肝脏体积的30%以上 肝内胆管的解剖特点 右叶肝段在近肝门处汇合 右叶胆系像“手掌样”或呈“枫叶状” 　—肿瘤侵犯时更易呈分离的肝段 左叶肝段汇合形成左肝管 左叶胆系呈“羽毛状” 肝内胆管的解剖特点 右肝管较粗短，几乎立即分出肝段分支 左肝管细长２~３cm ，再分出肝段分支 　 梗阻时左肝管更容易扩张和明显 肿瘤较小，右侧引流较多肝脏体积 肿瘤较大1.5cm,右叶多个肝段分别阻塞， 　右侧引流管只引流一个肝段，而左侧仍能引流整个左叶 肝内胆管的解剖特点 Procedure 右肝管引流优点： 右叶体积大，右侧引流较多肝脏 入路角度大于90度,便于导管操作 操作者可避免直接射线 右肝管引流缺点： 因引流管位于腋中线患者不适难于管理 操作者须确认穿刺位于十肋以下的肋膈角， 避免气胸,血胸等并发症 Procedure 左肝管引流优点： 左肝管较大，有较固定解剖，相对较水平走行，易于超声穿刺 避免了胸膜腔 减少了与导管有关的不适，便于患者管理 左肝管引流缺点： 引流的肝脏较少 向头侧穿刺而向足侧通过狭窄段,使操作困难 增加了操作者直接射线 Procedure:入路选择 右肝管或左肝管入路选择： 梗阻在左右肝管分叉平面以下：左或右侧单侧引流 梗阻在左右肝管分叉平面：左和右侧以“Y”或“T”字双侧引流 多个肝段梗阻:最好从左侧引流,保证适当体积的肝脏引流 Whether to use a right or a left duct approach must be decided on a case -by -case basis Procedure PTC—证实胆系梗阻和确定胆道解剖(X线或超声引导) Skinny needle (eg 22g Chiba) access 右肝管: 肋膈角下的肋下或下部肋间隙腋中线或腋前线间 full inspiration, pass over rib (below 10th rib) if intercostal approach, plane parallel to table 左肝管: 剑突下--better angle for left ducts and for CBD 末梢穿刺的重要性: 有足够的狭窄以上的操作空间,使支架末梢置入成为可能 有较直的路径,保证技术上支架置入更直接 World J Surg 2001;25(3):355-61 Right-sided PTBD VI Left-sided PTBD III 恶性胆系梗阻:Treatment 技术成功率可达100% 通常金属可膨胀支架通畅时间应长于患者的预计生存期 支架应明显长于病变段 引起支架堵塞主要原因是肿瘤在支架近端的过度生长, 支架内生长亦可见 恶性胆系梗阻:Treatment 支架近端的位置确定: overstenting 是支架长期通畅的关键 肿瘤过度生长超过支架上端是支架堵塞的主要原因 支架越置入末梢, 维持通畅时间越长 侧支不因支架末梢置入而被堵塞 支架远端的位置确定: 支架远端位于壶