护理记录演示文稿_培训课件.ppt

2．另外采取措施后的理化检验结果，要记录。 3．血糖血气监测：必须记录。 13. 抢救的护理记录内容: 危重、抢救、死亡病人，重点叙述病情变化时间、抢救时间、经过、死亡时间。 主要记录患者的病情变化、抢救开始的时间、抢救过程及效果。 13. 抢救的护理记录内容: 第一，应该包括危重患者记录的各项内容； 第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录； 第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录； 第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。 例如：患者于10：00突发心跳骤停，立即给予胸外心脏按压，副肾素1mg静推，于10：04患者恢复窦性心律，心率？。 10:05 心电监护为心室颤动，遵医嘱给予100焦耳电除颤。 10：06心电监护仍为心室颤动，持续胸外心脏按压。 例如：患者于9：25出现呼吸浅弱，3-5次/分，spo275%，立即给予简易呼吸器辅助通气，辅助频率16次/分，氧流量10L/min，同时通知值班医生，联系麻醉科准备性气管插管术。并复查动脉血气。血气结果： 患者于9：35由麻醉科医师行口腔气管插管术，插管顺利，给予呼吸机以A/C方式辅助通气。 例如：患者呼吸急促，血气分析结果：立即通知值班医生，遵医嘱给予无创呼吸机以SPONT方式辅助通气。 患者烦躁，不配合无创通气，血气结果：，立即通知值班医生，联系麻醉科准备性气管插管术。同时给予心理疏导。 患者于9：35由麻醉科医师行口腔气管插管术，插管顺利，给予呼吸机以SIMV方式辅助通气。 九、出院/转出患者的记录 转出病人记录时间、原因、病人情况、转出方式、采取的措施、带有的管道、液体情况，陪同人员，供氧方式。等。 十、自动出院记录 主要记录出ICU时间、出院时所带引流管的情况、药物。出院宣教。 给予特殊药物、治疗、检查、护理 给予特殊药物、治疗、检查、护理要有记录，写明给药原因及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。 例子：患者家属于2010年3月1日10;00要求放弃一切治疗和护理，并要求自动出院，病例上已签字为证。 患者于3月1日10:10分自动出院，离开ICU病房。已向患者及家属行出院健康宣教，患者及家属表示理解并配合。 转出记录 ：主要记录患者转出ICU/出ICU时间、转往科室、转出ICU/出院时所带引流管的情况、药物。转出方式、出科宣教。 例子：遵医嘱患者于××年××月××点××日××点××分转××科继续治疗，剩余××组液带走，尿管通畅。途中由ICU医护人员和家属陪同，平车或病床送入，氧气枕供氧。已向患者及家属行出科健康宣教，患者及家属表示理解并配合。 ．死亡记录 ．：患者瞳孔散大固定，仍无自主呼吸、大动脉搏动消失，心电监护呈一直线，自主心跳未恢复，于××年××月××点××日××点××分死亡。给予终末处置，尸体于××点××分离开ICU病房。 五．书写特护记录和死亡记录的注意事项 第一，要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性； 第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录； 第三，允许6 小时内补写抢救记录； 第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况； 第五，死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。 ICU危重患者护理记录的书写方法 2013.6.11 刘敏 一、危重患者护理记录包括的内容 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、住院的病历号、床位号、入ICU时间、管道留置日期、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、供氧方式、呼吸机工作模式、参数、翻身体位、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、压疮评分、护士的签名等。 二、危重患者特别护理单书写的基本要求： 1.应客观、真实、准确、及时、完整的反映病情变化。 用黑笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，严禁刀刮、涂改。 2.记录频次： （1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征变化，记录时间具体到分钟。 (3) 病情、生命体征稳定情况下，严格按照医嘱要求进行记录，不要多记、少记录。 二、危重患者特别护理单书写的基本要求 3.出入量每班总结一次（即7am、15:30pm 、 22:30pm）。总结后用双红线标识。 有医嘱者根据医嘱定时总结。 （不足24小时注明小时数），总出入量填到体温单相应栏内（出院、死亡、转科或停病危、病重时≥12小时的出入液量需填到体温单相应栏内。