护理文件书写规范_培训课件.ppt

手术护理记录单的书写 （一）书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。 （二）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。 （三）“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。 （四）术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。 （五）术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 （六）术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 （七）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师全签名。 （八）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。 护士交班本的书写规范 一、眉栏、项目填写齐全，准确 无漏项。 1、白班用蓝笔书写，中班及夜班用红笔书写。 2、交班者及接班者每班、每页签全名并书写交班日期。 二、书写顺序 先书写出院、转出、死亡的患者；再书写新入院、转入患者；然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况的患者 三、书写格式 标头为：第一行书写“床号 姓名”；第二行用红笔书写“住院号”；第三行书写“诊断”；第四行用红笔书写“新”或“手术”或“病危” 书写“出院病人”“新病人”之间空一格，病人与病人之间空一格。 四、具体书写内容 1、出院、转出、死亡患者（每名患者占一行） 出院者写明：床号、姓名、诊断、病情结果、出院时间。 转出者注明转向何处 死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。 2、新入院、转入、手术、病危的患者第一行书写生命体征。 第二行开头空两格，书写患者姓别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病室方式。给予治疗护理措施以及下班需注意事项。 3、手术患者 书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛剂使用情况等。 4、准备手术患者 书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态。 5、产妇 产前应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况。 产后书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露，有无排尿，婴儿情况写出专科护理特点。 6、危重患者 书写生命体征、瞳孔，神志、病情动态，特殊的抢救治疗护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。 7、病情有突然变化的患者 书写病情变化情况，采取的治疗护理措施，需要连续观察和处理的事项等。 8、输血的患者，要求在交班本上体现并做好交接。 五、书写要求 3、要客观、真实、准确、及时、完整的记录病人的生命体征，病情变化，医嘱执行情况及效果反应，病情描述要体现出专科特点，具有针对性和连续性，注意医疗记录一致性。 4、简明扼要、重点突出、表述准确、语句通顺、标点正确、规范使用医学术语。 5、在经常巡视病房和了解病情基础上书写。 1、字迹清晰工整，书写整洁无刮涂。 2、书写交班过程中有错别字或笔误时，不能采用粘贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹做法，应在错误处用红笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在后面书写出正确文字，如护士长或上级护师修改时，用红笔修改并签全名，只限于2处，禁止数字、日期修改。 六、每日工作提示 由夜班护士准确记录 护士交班本存在问题 楣栏填写不全，字迹有涂改 书写顺序不正确，先入院再出院。 书写内容过于简单，不能体现本班工作的内容。 每日工作提示一栏未填或主班填写。 附护理病历首页评估表 病房 床号 科别 病案号 姓名 年龄 性别 民族 入院日期： 年 月 日 时间： 入院方式：□门诊 □急诊 □步行 □轮椅 □平车 教育：□文盲 □小学 □中专 □高中 □大专 □大学及以上 宗教：□无 □有 教 职业： 入院诊断： 费用支付：□公费医疗 □保险 □新农合 □自费 婚姻：□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 家庭：子 人 女 人 联系人姓名： 电话： 与患者关系： 生命 体征 体温