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护理文书质控（PDCA模式） 儿科（9月） 赵静 背景 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更是将医疗纠纷推向了极点。 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐，护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务工作者造成无法挽回的后果。 P:找出问题 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护理文书书写主要存在问题总结如下： 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职业、生殖器、特殊嗜好）20例 2.出院病历顺序错误（体温单、医嘱单、入院评估单、各种风险防范单据。护理记录单）10例 3.体温单上画降温范围不一（超过38.5℃未画降温，低于38.5℃画降温）6例 4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例 5.医嘱单中执行人漏签字5例 6.护理记录书写日期不规范（10-1）3例 7.医疗诊断书写不规范（毛支炎、先心）2例 8.护理记录未突出重点7例 9.各种风险防范措施制定标准不清15例 10.护理记录有黑团3例 9月护理文件书写不规范情况 问题 数量 累计百分比 所占百分比 入院评估不全 20 26% 26% 高风险标准不清 15 45% 19% 出入院顺序错误 10 58% 13% 重点不突出 7 67% 9% 降温错误 6 75% 8% 外出总出入量 6 83% 8% 医嘱签字不全 5 89% 6% 日期不规范 3 93% 4% 黑团 3 97% 4% 诊断不规范 2 100% 3% P：分析原因 人： 1.问题多发生于低年资护士，低年资护士护理文书书写规范培训不到位。 2.护理人员责任心不强，不明白护理文书书写的重要性。 3.未严格执行查对制度。 机： 1.电子病历系统不完善、计算机数量相对不足。 2.打印机墨盒缺乏维护，经常出现少墨、卡纸、将纸张弄脏等现象。 料：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨。 环：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 法：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足 原因分析图 材料因素 设备因素 环境因素 护士因素 管理因素 考核过少 督查不足 信息化建设不完善 护理文书书写问题 医用笔芯易漏墨 计算机不足 护理文书书写知识缺乏 未意识到护理文书书写重要性 责任心不强 制度不完善 环境嘈杂 工作繁重 打印机缺乏维护 P:制定改进计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价。 D：实施改进计划 1、收集8月护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 3、护士长合理排班，安排备班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。 6.汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价。 对策一 问题 入院评估填写不全 主要原因 护士责任性心、法律意识缺乏 改善前：护理人员做入院评估时不够仔细，对评估项目不清，以至于填写不全。 对策内容：1.加强对护理人员入院评估的单项培训。2.完善入院评估单，尽量让护理人员以画勾形式填写，减少文字描述3.护士长、责任组长、质控员加强检查 对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30 对策处置：实施效果良好，继续维持 对策效果确认：入院评估填写不全问题由改善前的20例降至13例 对策一 问题 高风险标准不清 主要原因 工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够 改善前：护理人员为急于完成工作，将有风险因素的患儿列为无高风险人员，从而减少巡视频次及风险防范单据填写。 对策内容：1加强护理人员高风险要素培训，让其知道哪些患儿存在高风险因素及危害。2.护士长、责任组长、质控员加强检查 对策实施：病房护理人员 负责人： 实施时间：2015.09.01—09.30 对策处置：实施效果良好，继续维持