國泰綜合醫院人體試驗研究計畫書.docVIP

國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 人體試驗研究計畫書 計畫編號 [請填寫自訂之計畫編號，若不訂定可將本段落刪除。] 計畫名稱 [請填寫中文計畫書名稱] [此段落請填寫英文計畫書名稱] 計畫主持人 [中文姓名] [英文姓名] 協同主持人 [中文姓名] [英文姓名] [中文姓名] [英文姓名] 協同研究員 [中文姓名即可] 執行單位 [請填寫本計畫執行單位] 計畫書版本 [請填寫本計畫書之版本，例如：Version 1.0] 計畫書日期 [請填寫本計畫書之撰寫完成日期，例如：15 May 2008] 1.試驗一般資訊 試驗期間 篩選個案期間 西元 年 月 日 至 年 月 日 [請填寫確切日期] 西元 年 月 日 至 年 月 日 [請填寫確切日期] 試驗中心 □ 總院（含汐止身心科） □ 汐止國泰醫院 □ 新竹國泰醫院 □ 羅東博愛醫院 □ 其他： 試驗類別 □ 純學術研究 □ 一般臨床試驗 □ 基因相關臨床試驗 □ 上市後監測 □ 問卷/訪談 □ 病歷回顧研究 □ 追加或增添原實施計劃，原計劃編號：CT 試驗階段 □ Phase I □ Phase II □ Phase III □ Phase