护理质量管理与PDCA_培训课件.pptVIP

序号 问题 1 病人外出检查跌倒 2 跌倒风险评估的正确性和同质性 3 患者及家属参与跌倒防范 残留问题：进入下一个PDCA循环 PDCA循环实例二手术安全核查持续改进 2013年3月，两例患儿在同一天、同一时间段手术，由于其中一名患儿哭闹，护士没有核对，将其带到手术间，另一名患儿则在等候区等待，随后此患儿在等候区核查时，发现与前一名患儿手术间号弄错，及时纠正，没有造成严重后果的发生。 第二季度主管部门督查结果不理想 调查2月18—22日，抽取样本100例，每天20台手术，连续检查5天，调查手术安全核查执行情况 P（计划）：检查质量现状 麻醉手术科作为手术安全核查的第一责任人，在检查中发现手术安全核查存在安全隐患，构成医疗风险度增高的潜在危险因素 P（计划）：分析原因 冰山图 手术安全核查合格率低 安全意识 淡薄 流程不规范 核查态度 不严谨 监管力度 不够 制度落实 不到位 手术医生 缺乏相关知识，未养成良好的习惯 麻醉医生 缺乏耐心，医生到来之前提前麻醉 手术室护士 工作量大，疏忽遗忘核对 现状调查 人员 方法 培训 墨守成规，缺乏改变观念 管理 ○对不良事件错误判断 手术医师、麻醉师护士没有共同核查 没有培训方法评估，没有培训结果监督 检查方法单一 态度不重视 认为只要核对一次就可以了 手术安全核查合格率低 培训形式单一，培训效