基本公共卫生服w务问卷11042202.doc

附件3： 基本公共卫生服务居民调查问卷 被调查基层医疗卫生服务机构是： 柳州市 区（市） 融安县雅瑶乡卫生院 ? 所调查居民家庭住址： 雅瑶乡 街道（镇） 居委会（村） ? 调查日期： 2011-10-22 1.您的性别：（2） (1) 男 (2) 女 2.您今年 24周岁 3.您的现有文化程度是： （5） (1)不识字或识字很少 (2)小学 (3)初中 (4)高中/职高/中专 (5)大专/本 (6)硕士及以上 4.您现在的职业是什么？（3） (1)机关公务员 (2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业(5)农业生产 (6)商业和服务业 (7)交通运输 (8)在校学生 (9)失业及下岗 (10)离退休人员 (11)外来务工 (12)其他（请注明 ） 5.您是否了解国家基本公共卫生服务相关政策？（1） （1）知道，清楚具体服务项目（2）了解一些，不太清楚（3）不知道 6.过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务机构（乡卫生院、村卫生室）（3） （1）从未去过（2）去过1-2次（3）去过3-10次（4）去过10次以上 7.过去一年中，辖区社区卫生服务机构（乡镇卫生院、村卫生室）派人到过您家中提供基本公共卫生服务吗？（2） （1）从未到过（2）到过1-2次（3）到过3-10次（4）到过10次以上 8.您到这家社区卫生服务机构（乡镇卫生院、村卫生室）去看病、接受服务方便吗？ （2） （1）方便（2）一般（3）不方便 9.该社区卫生服务机构（乡镇卫生院、村卫生室）是否为您或您的家人建立了健康档案？ （1） （1）有 （2）没有 （3）不知道有该项服务 10.该社区卫生服务机构（乡镇卫生院、村卫生室）如何为您或您的家人建立健康档案？ （2） （1）自己报 （2）根据检查结果 （3）不知道 11.您对该社区卫生服务机构（乡镇卫生院、村卫生室）建立健康档案的服务评价怎样？ （1） （1）满意 （2）比较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）无法评价 12.您获得过该社区卫生服务机构（乡镇卫生院、村卫生室）发放的公共卫生知识或健康教育等方面的宣传资料？ （2） （1）有 （2）没有 （3）不知道有该项服务 13.过去的一年当中，您在该社区卫生服务机构（乡镇卫生院、村卫生室）参加过健康知识讲座吗？ （1） （1）参加过 （2）没参加过 （3）不知道有该项服务 14.您对该社区卫生服务机构（乡镇卫生院、村卫生室）开展的健康教育服务评价怎样？ （1） （1）满意 （2）一般 （3） 不满意 （4）无法评价 15.据您了解该社区卫生服务机构（乡镇卫生院、村卫生室）开展过流感、手足口病等防病咨询、宣传活动或发放过相关宣传材料吗？（1） （1）有 （2）没有 （3）不知道有该项服务 16.据您了解该社区卫生服务