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○○ 國小普通班特殊教育學生 個別化教育計畫 學生姓名： 學年度 班級 導師 特教業務承辦人 巡迴輔導教師 目 錄 一、學生能力現況、家庭狀況及需求評估 1 (一)基本資料 (二)健康狀況 (三)家庭生活環境 (四)學校生活適應情形 (五)學年度評量結果綜合摘要 (六)學年度能力現況及需求評估 二、學生所需特殊教育、相關服務及支持策略 6 (一)課程參與 (二)行政支持 (三)相關專業服務 (四)無障礙考試評量服務 三、學年與學期教育目標及其評量方式、日期與標準 8 四、具情緒行為問題學生所需之行為功能介入方案及行政支援 9 (一)情緒行為問題描述 (二)情緒行為問題情形及效果追蹤 五、學生之轉銜服務及服務內容 10 附件1障礙證明文件 附件2測驗診斷資料 附件3接受巡迴輔導服務學生之課表 附件4相關會議資料 一、學生能力現況、家庭狀況及需求評估 基本資料 填表人： 建表日期： 姓名 男 女 身分證字號 出生日期 年 月 日 地址 居住地址： 戶籍地址：(□同上) 稱謂 姓名 年次 教育程度 職業 手機 備註 父親