江西省预防接种异常反应补偿申请表-江西省卫生厅.docVIP

江西省预防接种异常反应补偿申请表 申请单位 (县级卫生行政部门) 申请时间 受种者姓名 性 别 居民身份证号 法定监护人姓名 性 别 居民身份证号 县级以上预防接种异常反应专家调查诊断小组调查诊断结论或设区市以上医学会鉴定结论 申请补偿金额 医疗费用（元） ￥ 陪护误工费（元） ￥ 交通费（元） ￥ 合计 (元) ￥ 受种人或其监护人意见 受种人或其监护人签字： 年 月 日 县级卫生行政部门意见 医疗费用（元） ￥ 陪护误工费（元） ￥ 交通费（元） ￥ 合计 (元) ￥ 审核人签字： 单位盖章 负责人签字: 年 月 日 县级财政部门意见 审核人签字： 单位盖章 负责人签字: 年 月 日 市级卫生行政部门意见 医疗费用（元） ￥ 陪护误工费（元） ￥ 交通费（元） ￥ 合计 (元) ￥ 审核人签字： 单位盖章 负责人签字: 年 月 日 市级财政部门意见 审核人签字： 单位盖章 负责人签字: 年 月 日 省级预防接种异常反应调查诊断专家组意见 医疗费用（元） ￥ 陪护误工费（元） ￥ 交通费（元） ￥ 合计 (元) ￥ 审核人签字： 单位盖章 组长签字: