病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院_培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * 改错 1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现。 2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应。 3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析。 4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由。 上级医师查房记录错误举例 今天陈××副主任医师查房1,2，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理3，故同意目前处理。 张×× 改错 上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括: 1.补充询问病史; 2.体格检查; 3.对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。 抢救记录 上午9时病人突感心前区剧痛1，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”2，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9:35Am死亡3。 改错：抢救记录属病情记录的单独内容 1.病情变化情况及可能原因 2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录 4.忌不治之症，未预抢救。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 中南大学湘雅二医院内科教研室 蒋云生 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字