09护理文件记录全解.ppt

第二十二章 医疗和护理文件记录 南昌大学护理系 钟清玲 主要内容 一、医疗和护理文件管理及书写要求 二、体温单的使用 三、医嘱处理 四、出入液量记录 五、一般患者护理记录单与危重患者护理记录单的书写 六、病区报告书写 目的与要求 一、掌握护理文件的书写意义及要求。 二、掌握体温单的填写与绘制要求；出入液量的记录方法。 三、掌握长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念，医嘱处理方法及注意事项。 四、掌握一般患者护理记录单与危重患者护理记录单书写的具体要求。 五、熟悉摄入量、排出量所包含的项目内容；病区报告书写；病案排列顺序。 第一节 医疗和护理文件管理及书写要求 一、记录的意义 二、记录要求 三、管理要求 四、病案排列顺序 一、记录的意义 沟通信息 为诊疗及护理计划的制定提供依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 二、记录要求 及时 客观 准确 完整 简要 三、管理要求 １、按规定放置，记录或使用后必须 归放原处。 ２、保持文件的清洁、整齐、完整。 ３、患者及家属、非工作人员不得随意翻阅医疗护理文件，不得擅自带出病区。 4、因教学科研需要查阅，经同意阅后归还，不得泄露患者隐私。 三、管理要求 5、可复印的医疗护理文件如需复印，经同意办理相关手续方可 6、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件 7、护理文件应妥善保存，期限为：