电解质紊乱之血钾.docVIP

高钾血症 和低钾血症相比，高钾血症在临床上显得更危重一些，因为，它可以随时引起致命性心律失常，严重时导致心室颤动，分分钟要人命。 临床上，看到超过 5.5 mmol/L 的血钾，很多医生心里都会咯噔一下。问题来了，如何处理一个高钾血症的患者呢？ 是马上把你知道的那些降血钾的药物都上去？还是马上找肾内科，甚至 ICU 会诊，准备 crrt 降低血钾？ 还是那句话，高钾血症，一定是有原因的，所有降低血钾的治疗，还是对症治疗。治疗原则是找到原发病。 病皆有因【常见的高钾血症原因】 1. 钾过多 包括：（1）肾脏排钾减少；（2）摄入钾过多； 2. 转移性高钾血症 包括 ：（1）组织破坏；（2）细胞膜功能障碍； 3. 浓缩性高钾血症； 4. 假性高钾血症，血管内溶血。 从中我们可以看出，除了各种原因（包括挤压伤，组织破坏）引起的肾功能不全，排钾困难。很多时候，细胞外的钾绝对值并不一定真正的高，或者说，你可以通过用药，很快改善原发病，从而来改善高血钾。 面对高血钾威胁【你应该这么做】 高钾血症对机体最重要的威胁，是心脏抑制，所以，一旦化验单回报，你需要马上做事情包括： 1. 马上做心电图，同时连上心电监护 如果已经有了来诊或者既往的心电图，一定要前后对比，是否出现了变化。如果出现了下面的致命性心律失常，包括基底窄而高尖的 T 波，PR 间期延长，P 波消失，QRS 波群变宽，R 波减低，S 波变深，ST 段与 T 波融合。 如果出现正弦波，QRS 波群延长，T 波高尖，甚至出现心室颤动，必须马上处理，具体用药见后。 2. 做一个血气分析 很多时候，高钾血症，本身可以导致酸碱平衡紊乱，前面也提到，酸碱平衡紊乱，也会导致高钾血症，自然，纠正相应的紊乱，也就能纠正高钾血症。 3. 确定肾功能，尤其是肌酐清除率 一般电解质化验同时，都会化验肾功能，如果没有，马上抽血查肾功能，尤其是既往有肾病史的病人。通过肾脏排钾，是最有效的降血钾手段，没有可靠的肾功能，血钾很难降下来。 一般尿量每天超过 500 毫升，高钾血症很难发生, 即使发生了，也很容易纠正。如果患者肾功能很差或者已经是尿毒症期，同时出现了少尿，甚至无尿，那么该患者的肾脏对于降低血钾已经无能为力，只能靠人工肾脏，包括透析，crrt 等。 4. 明确患者的尿量 仔细询问尿量，亲自观察患者尿液的颜色，性状，并留取标本化验，有可能的话，留置导尿，根据患者尿量，决定治疗手段。 5. 降低血钾 治疗手段包括以下，按照病情参考使用，具体的药物剂量，可以参考内科学等书籍，这里只介绍原则。 面对高血钾这么办【高钾血症治疗原则】 1. 心电图没问题，肾功能正常，或者稍异常，计算肌酐清除率，超过 50 ～ 60 mL/min/1.73m2?的患者，能够通过病史和其他化验，明确病因，考虑使用利尿剂同时，尽快纠正原发病。如果病因非常明确，病情平稳，可以仅仅进行纠正病因治疗，并严密观察。 2. 心电图没问题，既往有肾病史，肾功能有问题，计算肌酐清除率，低于 50 ～ 60 mL/min/1.73m2，但仍高于 30 的患者，能够找到前述的可能病因，使用利尿药物。 同时，可以酌情使用碳酸氢钠（结合血气分析结果），使用糖＋胰岛素降低血钾（个人意见，最好是糖和胰岛素分开输入，每小时测量一次血糖，高了胰岛素加量，低了糖加量，这样可以最大限度避免低血糖和高血糖发生），同时尽快寻找和处理诱发因素，动态监测肾功能和血钾变化。 3.?在 2 的基础上，出现了心电图改变，除了上述治疗以外，加用对抗钾的心脏抑制的药物，包括葡萄糖酸钙，相应的抗心律失常药物等，重要的事情说三遍，动态监测乘以 3，监测包括心电图，血气，肾功能和电解质等等。 建议每 2 ～ 3 小时复查一次，有异常情况随时复查，尤其是血气分析，出结果快，里面也有血钾，随时可以观察。 4. 在 3 的基础上，肌酐清除率，低于 25 ～ 30 mL/min/1.73m2，什么也不用说了，赶快把能用的降低血钾，对抗心脏抑制的药物全用上，找肾内科或者 ICU 会诊，血液净化治疗准备。这时候，严重致命性心律失常，包括心室颤动，心脏停博随时可能发生，准备好除颤器。 这种室颤，会反复发生，除之不尽，曾有医生站在患者床头，手持电极板，随时待命，一个小时除颤二十多次，直到深静脉置管，进行血液净化治疗，血钾下降才彻底解决。 补钾≠补氯化钾：正确的补钾方法你掌握了吗？ 低钾导致许多心血管临床事件，临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后病人、癌症晚期不能进食病人，这些病人常需经胃肠外营养补钾。 1. 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？ 大概是 3 g/天 的钾，注意不是 3 g 氯化钾！内科学第 6 版 P849，成人每日需钾 3-4 g（75