3脑梗死.ppt

脑栓塞急性期病死率5%~15% 多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭 预 后 第三节 腔隙性梗死 Lacunar Infarct 腔隙性脑梗死是长期高血压等危险因素引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。 梗死灶较小，直径一般不1.5-2厘米。这种梗死多发生在脑的深部，尤其是基底节区、丘脑和脑桥。 腔隙性脑梗死最常见的原因是高血压病；其次为糖尿病和高脂血症 腔隙性脑梗死概述 占全部脑梗死的20-30%。 在临床上较为多见的有以下4型： (1)单纯运动障碍。 (2)构音障碍—手笨拙综合征。 (3)单纯感觉障碍。 (4)共济失调轻偏瘫。 腔隙性脑梗死概述 单一的腔隙梗死很少造成昏迷那样严重的后果，但由于弥漫性脑小动脉病变已形成，故可继续出现新的梗死灶，形成多发性腔隙梗死灶。这种腔隙性脑损害的累积和叠加，势必造成更广泛的脑功能障碍，甚至会导致血管性痴呆。 腔隙性脑梗死概述 单一的腔隙梗死很少造成昏迷那样严重的后果，但由于弥漫性脑小动脉病变已形成，故可继续出现新的梗死灶，形成多发性腔隙梗死灶。这种腔隙性脑损害的累积和叠加，势必造成更广泛的脑功能障碍，甚至会导致血管性痴呆。 腔隙性脑梗死概述 1.本病常见于中老年人、男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，也可在数小时至数日内渐进发病，约20％的病理表现TIA样起病。 临床表现 2.临床表现多样，有20种以上临床综合征，临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好；无头痛、颅内压增高和意识障碍等。识别腔隙性卒中综合征很重要，因其可完全或近于完全恢复。 临床表现 （1）纯运动性轻偏瘫（PMH）：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。表现面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，不伴感觉、视觉及皮质功能缺失如失语；脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性共济失调等，多在2周内开始恢复。 临床表现 （2）纯感觉性卒中（PSS）：较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等；是对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及延髓背外侧病灶所致癌大脑后动脉闭塞以及丘脑或中脑大量出血可出现类似表现。 临床表现 （3）共济失调性轻偏瘫（AH）：病变对侧PMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重（足踝部明显），上肢轻，面部最轻；指鼻试验、跟膝胫试验阳性。通常由对侧脑好基底部上1/3与下2/3交界处、内囊后肢及偏上处（影响颞、枕桥束及锥体束）和放射冠及半卵圆中心（影响皮质脑桥束和部分锥体束）病变所致。 临床表现 （4）构音障碍－手笨拙综合征（DCHS）：起病突然，症状迅速达高峰，表现构音珍爱、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙，书写易发现，指鼻试验不准，轻度平衡障碍。病变在脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动脉旁中线支闭塞；亦见于内囊膝部病变，可视为AH变异型。 临床表现 临床表现 （5）其他最和征例如感觉运用性卒中（SMS），以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏袒，病灶在丘脑腹后核及临近内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。腔隙状态是多发性腔隙性梗死出现严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等。 辅助检查 （一）辅助检查 CT可见内囊基底节区、皮质下白质单个或多数圆形、卵圆形或长方形低密度病灶，边界欠清晰，无占位效应，增强可出现轻度斑片状强化；CT检查最好在发病7日内进行，以除外小量出血。MRI可显示脑干腔隙病灶，呈T1低信号、T2高信号，MRI脑横断面、矢状位和冠状位扫描可准确定位病灶。CT和MRI也可能未发现病变，但可排除其他原因导致卒中。因受累动脉很小，脑血管造影正常，因此无须做此项检查。CSF检查正常，脑电图也无阳性发现。 诊断 诊断：目前国内外尚无统一的诊断标准，以下标准可供参考：①中老年发病，有长期高血压病史；②临床表现符合腔隙综合征之一；③CT或MSI检查证实与神经功能缺失一致的病灶，EEG、脑脊液和脑血管造影正常；④预后良好，多在短期内恢复。 鉴别诊断 腔隙综合征病因除缺血性梗死外，还包括小量脑出血、感染、囊虫病、Moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘转移瘤等，应注意鉴别。本病预后良好，多数病例病后2－3月明显恢复，死亡率和致残率较低，复发率较高。 治疗 目前尚无有效的治疗方法。①有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性，是预防本病的关键；②没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处，阿司匹林效果也不确定，但由于这些治疗发生严重并发症风险较低，故也经常应用； ③其他可适当应用扩血管药物如脉拴通等增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复；应用钙离子节抗剂如尼莫地平