《土耳其航空 B738 阿姆斯特丹事故分析》航空培训.pptVIP

思考 7、复飞/失速/GPWS警告机动/异常姿态改出动作要点？ QRH“异常姿态改出”程序 思考 7、复飞/失速/GPWS警告机动/异常姿态改出动作要点？ QRH“异常姿 态改出”程序 思考 7、复飞/失速/GPWS警告机动/异常姿态改出动作要点？ QRH“异常姿 态改出”程序 思考 7、复飞/失速/GPWS警告机动/异常姿态改出动作要点？ QRH“异常姿态改出”程序 谢谢！ 进近过程描述 radar data air approaching traffic runway 18R, between 09.20 and 10.30 hours on 25 February 2009 (source: ATC the Netherlands) 由于驾驶舱机组人员，包括观察员，正在完成着陆检查单，没有人把注意力放在首要任务：监视飞行航迹和飞机的空速。由此可以得出结论，在TK1951航班上观察员存在的情况下的安全保障系统并没有发挥有效的作用。 从开始抖杆到油门推到最大推力位置的时刻之间的总时间为9 秒。模拟机测试表明，如果机组在抖杆开始后立即将油门推杆推到最大推力位置，将此作为失速改出程序的一部分，那么本可以从失速中改出并继续飞行。 原因分析——机组操作 这架飞机在进入失速状态时自动驾驶仪处于接通状态。自动驾驶仪是在离地400 至450 英尺的高度时被切断的。 由波音公司飞行试验数据和随后的数据分析表明，当飞机失速后选择最大推力从失速状态改出，总共会损失500 到800 英尺的高度。而当飞机失速时剩余的400 至450 英尺高度是不足以改出失速状态的。 事实上，油门杆没有按照失速改出程序的要求立即推到最大推力位置，表明机组没有接受充分的训练以处理这类情况。 QRH中关于失速改出程序中使用自动驾驶、自动油门以及所需的配平的信息既不清晰也不充分。 进近期间机组的资源管理和机组的交流也不符合土耳其航空公司有关驾驶舱交流的标准操作程序。 原因分析——机组操作 设备方面： 调查显示，一个不正确的无线电高度表数值可以对相关系统产生深远的影响。 1．波音公司应改善无线电高度表系统的可靠性。 2．美国联邦航空局和欧洲航空安全局EASA 应确保对自动油门和飞行管理计算机由于无线电高度表值不正确引起的不良反应进行评估，还要确保自动油门和飞行管理计算机依照设计说明书进行改进。 安全建议——来自官方报告 调查显示，在驾驶舱内获得的指示和告警不足以确保驾驶舱机组人员在早期便意识到速度大幅降低。 波音公司，美国联邦航空局和欧洲航空安全局应对使用听觉低速警告信号作为警告机组的一种方法进行评估，如果这样的警告信号被证明是有效的 - 授权其使用。 安全建议——来自官方报告 操纵方面： 调查揭示了在失速状况下拥有一个适当的改出程序的重要性以及定期复训的重要性。 波音公司应回顾和自动驾驶仪、自动油门以及所需配平有关的“处理失速情况的”程序。 土耳其民航局，国际民航组织，美国联邦航空局和欧洲航空安全局应修改它们的规章，使航空公司和飞行训练机构在他们的复训计划中加入在进近过程中从失速状态改出的训练。 安全建议——来自官方报告 报告方面： 调查显示，有关无线电高度表系统出现问题的报告是有限的，这种情况不仅限于土耳其航空公司。没能报告这些问题使现有的安全方案的有效性受到了局限，这可能导致航空公司和飞机制造商都不能准确的做出风险评估，从而限制了他们的风险管理能力。 联邦航空局，欧洲航空安全局和土耳其民航局应（重新）努力使航空公司意识到报告的重要性并确保报告程序得到遵守。 波音公司应（重新）努力确保所有运营波音飞机的航空公司意识到报告的重要性。 土耳其航空公司应确保其飞行员和维修技术人员意识到报告的重要性。 安全建议——来自官方报告 ATC方面： 调查显示，航空器排队等候进近的方式掩盖了自动油门没有正常运行的情况并增加了机组的工作负荷。 荷兰空中交通管制部门应对其航空器排队等候进近的程序与国际民航组织的程序进行协调，例如着手调整其空中交通管制规章和指令。荷兰空中交通管制部门还应确保空中交通管制员遵守空中交通管制规章和指令。 安全建议——来自官方报告 1、飞行始终不变的原则 思考 Aviate——Navigate——Communicate !! 《飞