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天津市历史风貌建筑 改变使用用途核准 申 请 书 申 请 人 ⅩⅩⅩ公司/张三 申请日期 ⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日 天津市国土资源和房屋管理局监制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人按项目及要求用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚，不得涂改； 二、申请人应对各项栏目如实填报，不得漏项。 申 请 人 基 本 情 况 姓名（名称） ⅩⅩⅩ公司/张三 联系电话 证件名称 营业执照 证件号码 120101801202201 联系地址 天津市和平区ⅩⅩ路ⅩⅩ号 邮政编码 300000 代理人（经办人） 李四 联系电话 身份证件名称 身份证 证件号码 120101801202222 联系地址 天津市和平区ⅩⅩ路ⅩⅩ号 邮政编码 300000 历史风貌建筑 改变使用用途的原因 经营需要或办公需要等 历史 风貌 建筑 基本 情况 房屋地址 天津市和平区ⅩⅩ路ⅩⅩ号 占地面积（m2） 1000 建筑面积（m2） 800 层数 3 房屋所有权证书号 或租赁合同证号 按照证书号填写 核 查 情 况 经办人： 年 月 日 审 核