老年病人麻醉--敖斌.ppt

美国ACC/AHA（2010）围术期心血管危险性评估 围术期心血管高危因素 高危（心源性死亡5%） 1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制 中危（心源性死亡5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全 低危（心源性死亡1%） 1、高龄 2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压 心功能状态用代谢当量MET评估 术后镇痛 有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错误的观念，如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。 （一）术后镇痛方式和药物选择 1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，非甾体类消炎药。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应 2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应 3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度 （二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症 结语 1、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不是重要的危险因素 2、麻醉方式不是重要的危险因素 3、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素 4、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理 3、全身麻醉 随着新一代短效、速效、麻醉药的出现和麻醉机功能和监测技术的不断完善，全麻已逐渐成为当代老年麻醉的主要方法。 1）诱导方法： 诱导力求平稳，减少气管插管时的应激反应 2）麻醉维持 原则上应选时效短、脏器毒性轻，麻醉深浅可调性强、术后苏醒快的药物。 3）全身麻醉的管理要点： 1、老年人面部凹凸不平，口角常塌陷，面罩常不易扣紧，诱导时要注意垫纱布塞。 2、老年人牙齿常松动、残缺不全或缺如，插管时要保护好牙齿和牙龈，以免牙齿脱落误入食道或气管。 3、老年人麻醉诱导及维持的药量均应减少1/3-2/3，以免药物过量致循环意外。 4、由于90%以上老年人可能存在不同程度的冠状动脉狭窄，诱导前血压过高者可用硝酸甘油控制血压，改善冠脉供血。 5、老年人心动过缓属正常生理变化，若心率＜50次/min，静注阿托品反应不佳者，应考虑并存病窦综合征；若术前心电图示双束支阻滞合并Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞者，应先放置临时起搏器。 9、必要的监测比选择麻醉药物更为重要，它是判断麻醉深浅，早期发现器官功能异常，指导治疗的客观依据。基本监测包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、尿量、气道压和潮气量或通气量、呼末二氧化碳。对心功能Ⅲ~Ⅳ级，实施较大手术的老年病人，最好放置漂浮导管，监测CVP、PCWP和CO，以便于了解左右心功能，指导输液和血管活性药物使用。 6、保证呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积。麻醉中吸入氧深度不应低于50%，SPO2≥98%，EtCO2维持于30-40mmHg。气道峰压＞25cmH2O可使回心血量下降，应排除机械因素，及时用支气管扩张药。 7、麻醉操作要注意无菌操作，减少肺部感染。 8、麻醉中注意保暖。老年人体温调节能力减弱，麻醉中，尤其是输入冷藏库血后易出现低体温。致术后苏醒延迟，术中心律失常等。应作好保暖措施。 老年病人麻醉 前言 随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。 一、衰老的生理变化对麻醉的影响 由于机体受内外环境各种因素的影响，衰老与年龄并不完全同步。同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同，个体差异大，一定要具体病人具体评估。 （一）循环系统 衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响最大。心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低，维持心脏收缩的酶和ATP减少，致心肌收缩力减弱。 据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml，80岁时为20岁人的1/2。临床发现，即使是无重度心血管并存疾病的老人，其心输出量和射血分数仍维持在正常范围内，但由于其贮备力不足，遇运动、贫血、发热、术中应激反应等时即可出现心输出量下降，心肌供血不足的症状。 随着年龄的增加，副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少，导致老年心率较年轻人慢，对变率性药